Гострий геморой - лікування - Колопроктології

Традиційне консервативне лікування геморроидального гострого тромбозу щадна дієта, параректальні новокаїнові блокади, свічки, мазі, розрідження стільця дають ефект тільки при їх проведенні, а більш радикальна допомога може бути надана тільки зняттям стійкого спазму анального сфінктера. Виникає ситуація, відома по патогенезу анальної тріщини: через болі пацієнти затримують стілець, калові грудки при дефекації механічно викликають ще більші болю і м'язи сфінктера рефлекторно стійко скорочуються. Розірвати це порочне коло, на наше переконання, можна тільки шляхом задньої дозованої трансанальної сфинктеротомии, що ми і виконуємо у більшості таких хворих. З двох новацій, які ми пропонуємо і які довели свою ефективність, перша одномоментна або відстрочена ліквідація внутрішнього отвору при складних формах гострого парапроктиту без окремої сфинктеротомии, а друга, навпаки дозована задня трансанальная сфінктеротомія при гострому геморої. Проктологів відомі різні методи оперативного лікування стійкого спазму анального сфінктера, наприклад, ручна його дівульсіі під прикриттям параректальной новокаїнової блокади. На жаль, після цієї маніпуляції, що супроводжується розривом м'язових волокон сфінктера, часто виникає або анальна недостатність, або стриктура анального каналу. Враховуючи це і маючи великий досвід у лікуванні анальних тріщин, при якому саме і тільки дозована сфінктеротомія приводить до успіху, ми протягом останніх років застосовуємо цю, абсолютно безпечну для функції анального жому, маніпуляцію при гострому геморої. Ефект настає швидко: болі зникають на наступний день, запальний процес так само купірується швидше, спазм, як правило, не поновлюється. Наведемо приклад. Б-ва А., 39 років, поступила 21.11.01 зі скаргами на болі в задньому проході, які посилюються при дефекації. Страждає гемороєм протягом 10 років, часті загострення, лікується домашніми засобами. При огляді по органам без патологічних змін. Місцево: шкіра по колу ануса різко гіперемована і болюча при доторканні; по всьому колу невеликі щільні підшкірні синюшні освіти. Пальцеве дослідження різко болісно, ??насилу проходить тільки кінчик пальця, різко виражений спазм сфінктера. Діагноз: гострий періанальний гемороїдальний тромбоз. Під місцевою новокаїнової анестезією виконана задня дозована сфінктеротомія. На наступний день болю майже зникли, дефекація на другу добу, самостійна, злегка болюча, а в подальшому безболісна. Виписана через 2 дні, оглянута через місяць: функція сфінктера не порушена, виконано пальцеве дослідження і ректороманоскопія, діагностовано хронічний внутрішній геморой. За бажанням хворий виконана радикальна гемороїдектомія. Це спостереження типово для описуваного синдрому, який зустрічається приблизно у третини хворих з гострим гемороєм. Другий, більш частий варіант гострого геморою випадання і утиск внутрішніх вузлів. Цьому синдрому присвячена більша література, і в даний час на рівних правах існують дві концепції традиційне консервативне лікування (постільний режим, новокаїнові блокади, свічки з ферментами, розрідження стільця) і невідкладна радикальна операція. Останнє стало можливим і майже безпечним з широким впровадженням в практику проктологів операції Миллиган-Моргана, розробленої ще в 40-ті роки минулого сторіччя. При цій операції на вузли не накладають розчавлюють клем і після перев'язки ніжок (шийок, підстав) трьох основних вузлів на 3,7 і 11 годинах по умовному циферблату (при положенні тіла хворого на спині) вузли висікають зовні всередину у вигляді трьох кожнослізстих пелюсток і залишають рани відкритими. Ми вважаємо, що у хворих з хронічним, часто загострюється гемороєм така тактика оптимальна, і оперувати можна в невідкладному порядку. Наведемо лише один приклад, Б-ної Г., 67 років, поступив 13.01.01 зі скаргами на сильні болі в задньому проході протягом п'яти днів. Страждає гемороєм з випаданням вузлів, в останні роки вузли випадають при ходьбі і при кашлі, часто доводиться їх вправляти руками. За останній рік втретє виникає таке загострення з сильними болями і вузли не вправляються. В анамнезі у хворого ішемічна хвороба серця, в 1999 році переніс протезування аортального клапана. Консультував при вступі терапевтом: мітральний порок серця, на ЕКГ неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса, вогнищевих змін немає. Пульс ритмічний. АТ 100/60 мм рт. ст. Місцево конгломерат обмежили внутрішніх гемороїдальних вузлів синюшного кольору, щільних, болючих при мінімальному доторканні, різкий спазм сфінктера. Пальцеве дослідження без анестезії неможливо. За консультації з терапевтом і на наполегливе прохання хворого він оперований під внутрішньовенним наркозом. Виконана типова гемороїдектомія по Міллігану-Моргану, все пройшло без ускладнень і хворий виписаний через 9 днів після операції. Ми спеціально наводимо цей приклад, типовий для хворих цієї підгрупи. Такі екстрені геморроідектоміі, майже без терапевтичної підготовки у соматично обтяжених літніх хворих можуть виконуватися тільки в спеціалізованих проктологічних клініках. У більшості таких хворих, відносно молодих і соматично збережених, невідкладні геморроідектоміі з цієї делікатної методикою цілком закономірні. Необхідно відзначити, що спроби вправлення вузлів, навіть під спеціальним знеболенням, нераціональні; це нічого не дає крім травми вузлів. У запущених випадках випали вузли, точніше, їх підстави стискаються потужними круговими м'язами сфінктера, що веде до набряку зовнішніх частин вузлів, порушення їх кровопостачання і, до виразки або навіть гангрени тканин вузлів. Картина досить характерна, причому створюється враження наявності декількох чотирьох-п'яти та більше окремих вузлів, в той час як ці окремі випинання є лише зовнішні розгалуження тих же самих трьох основних внутрішніх вузлів. Спазм сфінктера, як зрозуміло з сказаного, є найважливішим патогенетичним фактором утиску вузлів, незалежно від того, що первинно і вторинно запалення вузлів або тромбоз зняття спазму є перша задача. Вище вже сказано про ідею дозованої сфинктеротомии в цих випадках, висловленої ще в 1973 г (І. М. Альф) і самостійно (у всякому разі без посилання на першоджерело) запропонованої через 25 років. На наш погляд, ця маніпуляція у таких хворих виправдана, в усякому разі, вона менш травматична і проспективно більш безпечна для функції сфінктера, ніж ручна дівульсіі (операція Лорда). Як сказано вище, випали і ущемлені вузли набряклі, різко болючі, вся шкіра по колу ануса ущільнена і ціанотична. У чоловіків дуже часта при цьому дизурія, у всіх хворих хворобливі тенезми, хоча посилення болю під час стільця відзначається далеко не завжди. У цій стадії клінічно і за лабораторними даними запальні явища переважають над тромбозом, але патоморфології (Л. Л. Капуллер) чітко показали первинність саме тромбозу, а інфекція проникає вдруге, через легко ранимі, патологічно змінені стінки гемороїдальних вузлів. Нарешті, 4-й ступінь тяжкості гострого геморою характеризується виразкою або навіть гангреною ущемлених вузлів, розплавленням параректальних клітинних просторів і часто з важкою картиною загального сепсису. Особливо важко, як і при гострому парапроктиті, протікають запущені форми гострого геморою у літніх хворих із супутніми серцево-судинними розладами. Отже, лікування гострої стадії геморою повинне бути спочатку консервативним. Постільний режим, щадна дієта, розслаблення стільця (без його штучної затримки) обов'язкові. Місцево в першу добу холод, потім теплі сидячі ванни, компреси з маззю Вишневського, болезаспокійливі свічки і внутріректальное введення мазей (Безорніл, Геморол, Фергюсон-361, Препарат-Н та ін.). Антибіотики тільки при важких загальних реакціях. Перорально Детралекс. При вираженому больовому синдромі і різкому спазмі сфінктера параректальні новокаі- нові блокади і, як сказано вище, задня трансанальная дозована сфінктеротомія. З нашого досвіду, сфінктеротомія виявляється необхідною у 6-8% цих хворих. Середній термін такого лікування 12-14 днів, причому в комбінації зі сфінктеротомією він достовірно коротше, але зловживати цією маніпуляцією не слід, особливо у хворих з рецидивами гострого геморою. В останніх випадках після короткого консервативного лікування слід рекомендувати радикальну операцію. Ми не застосовуємо в даному випадку латеральну підшкірну сфінктеротомію, вважаючи, що наносити додаткову параректальную рану в умовах вираженого запального процесу недоцільно. Ми не застосовуємо при гострому геморої ні склерозирующих ін'єкцій, ні перев'язки вузлів латексними кільцями. Лише при окремих тромбірованних підшкірних вузлах можна виконати тромбектомію. Знаючи з літератури про успішну радикальної хірургії гострого геморою і про пропозиції спеціальних щадних оперативних методик для цього (А. М. Коплатадзе), ми воліємо лікувати більшість цих хворих консервативно. Справа не в небезпеці тромбоемболії (вона теоретично майже неможлива через різних діаметрів входять і виходять з вузла кровоносних судин), а в тому, що втручання на судинах в умовах їх вираженого запалення небезпечні і рекомендувати їх широкому колу практичних хірургів не можна. Тим не менш, деякі автори пропагують радикальну ге- морроідектомію в стадії гострого тромбозу вузлів (Г. А. Султанов, С. А. Алієв, 2000), а інші пропонують оперувати таких хворих через 6-7 днів після підготовки різними протизапальними препаратами Баліз- 2 (Е. Н. Простаков із співавт., 2000), Детралекс (Г. А. Мухашаврія, Г. А. Карабак, 2000). Звертаємо особливу увагу на Детралекс. Флеботоніческіх ефект препарату забезпечує нормалізацію венозного тонусу, в тому числі ректальні венозних сплетінь, улучшаетлімфодренаж, збільшуючи частоту і амплітуду перистальтики лімфатичних судин. Препарат має і протівовоспалітелним дією допомогою блокування синтезу медіаторів запалення простагландинів Р6Е2 і тромбоксану В2. Детралекс пригнічує адгезію лейкоцитів до ендотелію, блокує їх міграцію в перівазальное простір, перешкоджає викиду цитокінів, вільних радикалів і протеолітичних ферментів. Таким чином, Детралекс має захисну дію на мікроциркуляторному систему гемороїдальних вузлів. Детралекс швидко зменшує всі прояви гострого геморою: до другого дня лікування 42% хворих відзначили поліпшення загального стану (у порівнянні з 6% у групі плацебо), а через 7 днів терапії; болю купировались у 84% хворих (у групі плацебо 16%), виділення крові припинилися у 95% хворих, достовірно знизилася потреба в анальгетиків і місцевих анестетиках (М. Соерке, 1994) При гострому геморої Детралекс призначають по 6 таблеток на день (по 3 таблетки у два прийоми) в перші 4 дні, потім по 4 таблетки в наступні 3 дні, а далі підтримуюча дозування 2 таблетки на день протягом двох місяців. Повний курс Детралекса дозволяє більш ніж удвічі знизити частоту щорічних загострень геморою, тривалість загострень скорочується в два рази і вони протікають з достовірно більш легким перебігом. У комплекс лікування гострого геморою ми настійно рекомендуємо включати Детралекс як самостійний метод, і в якості підготовки до радикальної геморроідектоміі. Наша позиція, повторюємо, в тому, що радикально оперувати геморой в гострій стадії небезпечно в плані розвитку запальних ранових ускладнень, але в останні роки ми переглядаємо це положення, бо класична операція Миллиган-Моргана з відкритим лікування післяопераційних ран може застосовуватися і при гострому геморої, про що свідчить вже великий власний досвід, зокрема, вищенаведений приклад. Нарешті, ще раз про вправленні випали вузлів. В умовах гострого запалення і утиску вузлів ми не рекомендуємо їх вправляти; крім болю і кровотеч це ні до чого не призведе, бо будь-яке напруженні при стільці, різкому виході газів і т. п. призведе до повторного їхнього випадання і утиску. Може бути, У Дітей або у породіль випали вузли слід вправляти (А. І. Ленюшкін, 1990; Н. В. Мун, 1984), але у дорослих хворих ця маніпуляція марна.