Рак нижньої губи - Онкологія

Рак нижньої губи спостерігається в 3-7% випадків усіх злоякісних новоутворень і займає 6-7-е місце в структурі захворюваності злоякісними пухлинами. Не менш 90% хворих становлять чоловіки у віці до 60 років, проте не виключено захворювання і в більш молодому віці. У жінок рак нижньої губи зустрічається виключно рідко (3-8%). У порівнянні з нижньою губою дуже рідко спостерігається рак верхньої губи, де процес зазвичай виходить зі шкіри, а не з червоної облямівки. Рак нижньої губи частіше виявляється у людей, що працюють на відкритому повітрі, зайнятих у сільському господарстві, у рибалок, шоферів, сторожів. До факторів розвитку раку нижньої губи слід віднести атмосферні дії - сонячну радіацію, вітер, часту зміну погодних умов. Благоприятствующими моментами є також тривале куріння з мікроожог червоної облямівки, механічна травма. Рак нижньої губи розвивається на тлі тривалих передпухлинних змін червоної облямівки - дискератоза. До передпухлинним станів відносяться і папіломи червоної облямівки нижньої губи, що мають вигляд бородавчатих, чітко відмежованих, що піднімаються над поверхнею червоної облямівки розростань з щільною, іноді зроговілому шорсткою поверхнею. Рак нижньої губи виникає з епітелію червоної облямівки і може поширюватися на шкіру, слизову оболонку. Найбільш часто (80-95%) спостерігається плоскоклітинний зроговілий рак. При цій формі зростання відносно повільний, що характеризується поширенням більше завширшки, а не в глибину. Метастази розвиваються у відносно пізньому періоді. Набагато рідше зустрічається плоскоклітинний незроговілий рак нижньої губи. При цій формі частіше і раніше наступають виразка, інфільтрація підлеглих тканин, а також метастазування в регіонарні лімфатичні вузли. Дуже рідко спостерігається недиференційований рак нижньої губи. Симптоми раку нижньої губи У більшості випадків рак нижньої губи розвивається на тлі передпухлинних станів і дуже рідко - на видимо незміненій червоній облямівці. По клінічній картині розрізняють дві основні форми - папілярну і виразкову. Між ними можуть бути й перехідні форми, а в пізніх стадіях відмінності між ними часто стираються. Для початкового періоду характерна поява безболісного ущільнення з нечіткими, губляться в оточуючих тканинах контурами. Ущільнення буває покрито кіркою. При знятті її оголюється кровоточива тканину. У більш розвиненою фазі виявляється виразка з нерівними валікообразнимі краєм і некротичним дном в центрі. При папілярних формах раку нижньої губи ріст пухлини в більшій мірі має екзофітний характер і інфільтрація підлеглих тканин обмежується підслизовим шаром. Такі екзофітні пухлини іноді мають вигляд цвітної капусти. При розвитку виразкової форми в початковій фазі виявляється довго не загоюються тріщина, а потім виразка з валікообразнимі краєм і ущільненням прилеглих тканин. При виразковій формі інфільтрація і деструкція йдуть більш швидкими темпами, в процес втягується і м'язовий шар. У ще більш пізньому періоді відмінності папілярних і виразкових форм стираються і переважає картина виразково-інфільтративного процесу з утворенням великих дефектів губи, інфільтрацією шкіри, м'язових шарів. При подальшому поширенні процес може переходити на кут рота, альвеолярний відросток нижньої щелепи. У цій фазі розвитку пухлини неминуче приєднуються запальні явища (почервоніння шкіри навколо пухлини, набряклість) і хворі страждають від слюнотечения, болів, неприємного запаху з рота. Порушується можливість прийому їжі, розвивається виснаження. Смерть зазвичай настає від виснаження, кровотечі з розпадається пухлини або пневмонії. Для раку нижньої губи досить характерно лімфогенне метастазування з ураженням регіонарних лімфовузлів. Найбільш часто вражаються підщелепні лімфовузли, а при серединної локалізації пухлини на губі - підборіддя (або підборіддя і підщелепні). Другим етапом метастазування є глибокі шийні лімфовузли (верхні і середні шийні). Спостерігається двостороннє метастазування. Метастатичні вузли бувають щільними, округлими, рухливими на перших етапах розвитку метастазів. Надалі вони стають нерухомими, обпоюють особливо часто з окістям нижньої щелепи, можуть розм'якшуватися і виявляє з утворенням великих нерухомих кровоточивих язі. Віддалені метастази раку нижньої губи спостерігаються надзвичайно рідко. Діагностика раку нижньої губи Правильне розпізнавання можливо на підставі наведеної клінічної картини. При цьому необхідно враховувати анамнестичні відомості про стан червоної облямівки, прояві лейкоплакии, гіперкератозу і їх змінах - появі довго не гояться тріщин, кровоточивості, ущільнень у підставі тріщин. Для діагностики початкових форм важливе значення має правильне пальпаторне дослідження: а) проведення пальцем по червоній облямівці від здорової ділянки до зміненого для виявлення крайового валика інфільтрації в зоні злоякісного росту; б) обмацування губи шляхом загарбання великим і вказівним пальцями для встановлення консистенції освіти і ступеня інфільтрації підлеглих тканин; в) пальпація лімфатичних вузлів - підборідних, підщелепних і шийних. Це слід робити чотирма пальцями, заведеними в підщелепну ямку однієї й іншої сторони. Важлива і бімануальна пальпація, при якій чотири пальці однієї руки заводять в підщелепну ямку (або в підборіддя), а вказівним пальцем іншої ведуть дослідження з боку слизової дна порожнини рота. Це дозволяє не тільки визначити вузли, але і встановити ступінь їх рухливості. Для підтвердження діагнозу потрібно виробляти ексцизійної біопсію, вибираючи ділянку на кордоні пухлини і здорової тканини. Лікування раку нижньої губи Найбільш ефективний при раку нижньої губи комбінований метод: лікування первинного вогнища пухлини на губі і регіонарних метастазів. План лікування розробляється з урахуванням стадії поширеності процесу та клінічної форми пухлини. Перед початком лікування хворі повинні кинути палити; необхідно також провести санацію порожнини рота. Для лікування первинної пухлини використовують або променевої метод, або комбінована терапія. Лікування регіонарних метастазів здійснюється головним чином хірургічним шляхом. При лікуванні первинної пухлини I стадії найбільш часто застосовується променева терапія - близькофокусна рентгенотерапія або внутритканевая радієва (впровадження голок радіоактивного кобальту, прошивання нейлоновими нитками з радіоактивними джерелами). Близькофокусна рентгенотерапія проводиться на апаратах РУМ-7, Шауль, ТУР-60, РТ-100. Сумарна експозиційна доза становить 5000- 6000 р (разова 400-500 р). Лікування можна проводити амбулаторно. Після опромінення виникають променеві реакції у вигляді вологого епідерміта, що стихають через 3-4 тижні. На місці опромінення залишається ніжний малопомітний рубець. Стійке виліковування досягається в 94-96% випадків. Такі результати спостерігаються і при внутритканевой гамма-терапії. При невеликих пухлинах (I стадія) можливо і хірургічне лікування - широке прямокутне (але не клиновидное) висічення. Однак косметичні результати при цьому гірше. Оперативне втручання в зоні регіонарних метастазів при раку нижньої губи I стадії в даний час не проводиться, але хворі повинні перебувати під суворим наглядом, оскільки у визначенні характеру лімфатичних вузлів можливі помилки. При раку нижньої губи II стадії лікування первинної пухлини також здійснюється променевими методами (близькофокусна рентгенотерапія, внутритканевая радієва терапія та дистанційна гамма-терапія). Після лікування первинної пухлини, через три тижні після променевої терапії, обов'язково втручання в зонах регіонарного метастазування. Для цього проводиться верхнє двостороннє фасциально-футлярних висічення клітковини шиї: в єдиному блоці видаляється клітковина з лімфатичними вузлами подбородочной, підщелепної області, нижнього полюса привушних залоз і глибоких шийних вузлів, включаючи лімфатичні вузли області розвилки сонних артерій, і вузли, які залягають в трикутнику між заднім черевцем двубрюшной м'язи, додатковим нервом і грудино-ключично-сосковой м'язом. Операцію слід проводити як при пальпованих, так і непальпованих лімфатичних вузлах, так як клінічні методи визначення метастазів недосконалі. Післяопераційне опромінення зон регіонарного метастазування показано тільки у випадках неабластічності операції. При раку нижньої губи третій стадії лікування первинної пухлини здійснюється поєднаним променевим або комбінованим методом. Лікування слід починати з дистанційною гамма-терапії, доповнюючи його внутритканевой радієвої терапією. Якщо пухлина при етомуменьшілась, але є залишки її, показано широке висічення у б з пластичним закриттям дефекту. Після лікування первинної пухлини обов'язкове втручання в зонах регіонарного метастазування має здійснюватися з двох сторін. При раку нижньої губи IV стадії може бути проведена паліативна гамма-терапія, іноді в поєднанні з попередньою перев'язкою зовнішніх сонних артерій. У деяких хворих можлива широка електроексцизія новоутворення з резекцією щелепи. Паліативний ефект може дати регіонарна хіміотерапія (метотрексат). При рецидивах раку нижньої губи після хірургічного лікування показано променеве лікування - дистанційна або внутритканевая гамма-терапія. У випадках рецидивів після променевого лікування виробляють електрохірургічне висічення. При регіонарних рецидивах (поява нових метастазів) можливе комбіноване лікування (передопераційна дистанційна гамма-терапія з подальшим хірургічним видаленням). При нерухомих метастазах проводиться тільки променеве лікування (дистанційна гамма-терапія, гамма-терапія через гратчасті діафрагми). Прогноз при раку нижньої губи відрізняється в залежності від стадії і своєчасності лікування. В цілому він сприятливіший, ніж при злоякісних пухлинах порожнини рота і дихальних шляхів. Стійке виліковування досягається в 50-70% (при третій стадії - в 30-40%) випадків.