Хронічний нефрит нирок, лікування

 Хронічний нефрит (хронічний розлитої гломерулонефрит-glomerulonephritis diffusa chronica) є, як правило, результатом гострого неизлеченного нефриту. Рідше спостерігаються випадки, в яких первинна гостра стадія пройшла непоміченою або ж у яких йдеться про так званий первинному хронічному нефриті неясної етіології. Однак в анамнезі хворих на хронічний нефритом і в цих випадках відзначаються зазвичай повторні спалахи тонзиліту та інші інфекційні захворювання, якими правильніше пояснювати і процес в почках.Патогенез хронічних нефриту зв'язується звичайно з тривалим впливом на нирки інфекційних вогнищ в організмі. Цей вплив треба уявляти собі, як і при гострому нефриті, не у вигляді занесення в нирку бактерій, а як повторне надходження антигену з новим загостренням гиперергического запалення. Тому гострі або легко піддаються лікуванню інфекції (як скарлатина, малярія) рідко призводять до хронічного нефриту. Не можна заперечувати і несприятливого впливу охолодження на перебіг нефриту, як і на перебіг ряду інших нервово-судинних захворювань (грудна жаба, ТРОМБАНГИТ). Також різні інші незвичайні впливу і роздратування при наявності більшої схильності хворого до патологічних реакцій з боку всього організму і найбільш ураженого органу (т. Е. Стійких слідових реакцій або наявність домінантних реакцій, згідно з вченням Ухтомського) часто призводять до повернень і загострень нефриту. Слід зважати, однак, з тим, що і короткочасний вплив подразника при зміненої реактивності цілісного організму, т. Е. Насамперед його центральної нервової системи, може вести до хронічного захворювання. При експериментальному алергічному нефриті одноразове вплив на нирку приводило в ряді випадків до хронічного почечному процесу з порушенням функції "нирок, азотемією, анемією, гіпертонією і набряками. Органічні зміни ниркових судин сприяють порушенню ниркового кровотоку з надходженням в кров підвищують артеріальний тиск речовин. Безсумнівно, однак , в коливаннях артеріального тиску у хворих на хронічний нефритом, як і у хворих на гіпертонічну хворобу, велике значення має стан нервової системи і, зокрема, вищої нервової діяльності. Також в походженні інших ознак хронічного нефриту: набряки, головні болі і т. д., слід рахуватися з патологічними нервнорефлекторная імпульсами з боку різко зміненого органу- нирок, а також враховувати й інші складні кортико-вісцеральні взаємини. Розширена дієта, зокрема, з достатнім вмістом білка, навряд чи може скільки-небудь істотно сприяти прогресуванню нефриту. Анатоміческіе- зміни нирок значно відрізняються при різних формах хронічного нефриту як щодо ураження клубочків, так і канальців, судин, проміжної тканини нирок і т. Д. Особливо характерна кінцева стадія-вдруге зморщена нирка з зернистою поверхнею, з тонкою коркового шару і Рубцовим перетворенням клубочків в запалих ділянках і атрофією відповідних канальців. Клінічна картина хронічного нефриту характеризується тими ж основними ознаками, що і гострий нефрит: набряками, гіпертонією і змінами сечі. Проте лише рідко, переважно при загостренні хронічного нефриту, всі ці ознаки спостерігаються одночасно. Часто переважають або набряки, або підвищення артеріального тиску з його наслідками, або, нарешті, хворі взагалі періодами ні на що не скаржаться, об'єктивне дослідження не виявляє грубих відхилень від норми, і лише сечовий синдром виявляється більш стійким. Зазвичай при хронічному нефриті протягом тривалого часу спостерігається стомлюваність, загальна слабкість, а також різноманітні судинні ангіоспастичні явища; загальне харчування хворих може падати і, що має особливе значення, при подальшому розвитку процесу з'являються ознаки хронічної ниркової недостатності-азотемической уремії. Клінічна картина хронічного нефриту нерідко ускладнюється проявами хронічного отиту, мастоидита, аднекситу і т. Д.Теченіе, результат, клінічні форми хронічного нефрітаВ перебігу хронічного нефриту істотно виділяти наступаючу в типових випадках слідом за початковим гострим періодом: стадію ниркової компенсації, достатності азотвидільної функції нирок; ця стадія супроводжується все ж зазвичай альбуминурией, гематурією, набряками, підвищенням артеріального тиску або (іноді тривалими періодами) протікає латентно, тільки з альбуминурией; стадію ниркової декомпенсації, недостатності азотвидільної функції нирок, коли кількість білка в сечі може навіть знизитися, набряки зазвичай також зменшуються, але гіпертонія стає, як правило, більш стійкою; основні ознаки цієї стадії полягають у розвитку в першу чергу гіпостенуріі з ноліуріей- початкова недостатність нирок, а в другу чергу-в наростанні в крові залишкового (шлакового) азоту, а слідом за тим і клінічних явищ азотемической уремії. Результат хронічного нефриту завжди смертельний (випадки лікування казуїстично рідкісні), хоча тривалість перебігу дуже різна: від 1-2 років (підгострий нефрит) до 20 років і більше (судинні форми, гіпертонічний нефрит). Смерть може послідувати також від серцевої недостатності, крововиливів у мозок (на грунті гіпертонії і приєднується атеросклерозу), від вторинних інфекцій і т. Д. Підгострий екстракапіллярний нефрит, або підгострий злоякісний, характеризується утворенням клітинного ексудату в порожнині капсул у формі характерних полулуний; клінічно вже через 5-6 місяців після початку захворювання виявляється відсутність тенденції до зниження артеріального тиску, стійка гіпертонія, більш-менш запекла гематурія. Нерідко спостерігаються наполегливі набряки з гіперхолестеринемією, а головне-постійний гіпостенуріческій тип діурезу та наявність азотемии, високий вміст в крові креатиніну, ароматичних сполук, наростаюча анемія, розвиток Ангіоспастична ретинопатії, поява субуреміческіх і, нарешті, уремічних симптомів, що призводять протягом першого року або перших двох років до смертельного результату. Хронічний нефрит нефротичного (липоидно-нефротичного) типу характеризується великими наполегливими набряками, значною альбуминурией при незначно підвищеному (130/90 мм) або періодами навіть нормальному артеріальному тиску. Анатомічно процес характеризується звичайно інтракапіллярний нефритом з липоидно-НЕФРОТИЧНИМ змінами канальців. Набряки носять характер анасарки, не супроводжуються задишкою і синюхой, посилюються від солоної їжі і тримаються протягом багатьох місяців і навіть років. У крові знижений вміст білка сироватки (до 4-5% замість нормальних 8%), підвищений вміст холестерину (до 400-600 мг% замість-нормальних 125-170 мг%); з сечею виділяються липоиди. Ці форми відносять до нефрозом (липоидно-нефротичного синдрому), але слід пам'ятати ,, що вони представляють лише стадію розвитку хронічного нефриту. Хворі схильні до гнійних інфекцій, Пневмококової перитоніту, пиці, сепсису, вогнищевої пневмонії. Набряковий період тягнеться зазвичай 2-3 роки і, якщо хворі не помирають від ускладнюють інфекцій, змінюється безотечного періодом і позірним поліпшенням загального стану. Однак у цей час можна встановити більш значне підвищення артеріального тиску, розвиток ретинопатії, а також недостатності азотвидільної функції нирок. Надалі, як правило, настає смерть від хронічної істинної уреміі.Хроніческій нефрит змішаного типу характеризується, поряд з великими наполегливими набряками липоидно-нефротичного типу, серцево-судинними симптомами в результаті підвищення артеріального-тиску. Надалі до них приєднуються ознаки ниркової недостатності, причому набряки зазвичай сходять; хворі помирають при явищах тяжкої хронічної уремії, якщо, звичайно, їх життя не обривається раніше від недостатності серця, крововиливу в мозок, випадкових інфекцій і т. д. Хронічний нефрит гіпертонічного типу може протікати протягом тривалого періоду без явних клінічних симптомів, зокрема, без набряків, що звертають на себе зазвичай відразу увагу хворих і лікаря, без значних порушень видільної функції нирок, характеризуючись лише судинними-гіпертонічними або ангіоспастичними симптомами, як при гіпертонічній хворобі (судинні спазми, -повторний носові кровотечі, парестезії, судоми литкових м'язів і т. д.). Анатомічно при цій власне хронічній формі мається інтракапіллярний нефрит зі значними явищами склерозу дрібних артерій, звідки назва «васкулярний нефрит». Артеріальний тиск стійко і значно підвищений (150 / 90-180 / 120 мм), симптоми з боку сечі-наявність білка, циліндрів, еритроцитів-виражені незначною мірою. У стадії нормальної функції нирок хворі зовні мало відрізняються від здорових, хоча у них спостерігається деяка блідість шкіри, відповідна спастическому станом судин. Хвороба іноді виявляється зовсім випадково, наприклад, при диспансерному обстеженні і т. Д. Іноді першим симптомом хвороби є погіршення зору (на грунті ангіоспастіче-ської ретинопатії). Найчастіше переважають симптоми серцевої недостатності: задишка при підйомі на сходи, серцебиття, ритм галопу, тяжкість в області серця, тиск у надчеревній ділянці, особливо після їжі, запаморочення і головні болі, нічна поллакиурия і поліурія, незначні набряки ніг, уробілінурія, олігурія з високою питомою вагою сечі, набухання печінки і шийних вен. Хвороба довгий час може залишатися нерозпізнаної. Пізніше у таких хворих, іноді навіть через десятки років, несподівано розвивається картина хронічної істинної уремії. Якщо загострення, властиві взагалі течією хронічного нефриту, наступають повторно і перемежовуються з періодами гарного самопочуття, іноді з нормальним артеріальним тиском і лише незначними симптомами з боку сечі, то говорять про хронічному нефриті поворотного, або рецидивуючого типу. Рецидиви наступають вельми часто після інфекції верхніх дихальних шляхів, після операцій-тонзилектомії, видалення аденоїдів, екстракції зуба, при повторній вагітності, ускладненої пізнім токсикозом, і т. Д. Нарешті, хронічний нефрит роками може протікати приховано, без набряків і ангіоспастичних явищ, при нормальному артеріальному тиску і все ж призвести до розвитку вторинної зморщеною нирки. Артеріальний тиск при далеко зайшов хронічному нефриті може залишатися нормальним або навіть зниженим, невидимому, у випадках прогресуючої атрофії ниркової паренхіми, коли немає умов для вироблення ниркою пресорних речовин. При тривалій нирковій недостатності в дитячому віці може проявитися відсталість в зростанні, остеопороз і інші дистрофічні ознаки (нирковий інфантилізм). {Module дірект4} Вдруге зморщена нирка, або кінцева стадія хронічного нефриту (хронічний нефрит з недостатністю нирок). При будь-якому типі перебігу нефриту через більш-менш тривалий термін хворі гинуть від ниркової недостатності: при підгострому екстракапіллярний нефриті-через 1 / 2-1-2 роки, при хронічному нефриті нефротичного типу-через 3-4 роки і більше, при гіпертонічному і латентному , а також поворотному-іноді через десятиліття. Недостатність нирок розвивається таким чином: спочатку падає концентраційна здатність, потім підвищується вміст залишкового азоту крові і, нарешті, виявляються клінічні симптоми хронічної уремії. Надзвичайно важливо виявити перші симптоми недостатності нирок, наказати хворому постільний режим або принаймні на час звести до мінімуму білковий раціон хворого і т. Д. Однак, з іншого боку, марно і навіть шкідливо для психіки хворого при збереженні достатньої азотвидільної функції нирок змушувати його голодувати, травмуючи його загрозою розвитку уремії, наприклад, при наявності банальних головних болів. У цій фазі хронічного нефриту більше, ніж у будь-яких інших слуг-чаях ниркових захворювань, цінна функціональна діагностика. Ця перевірка функції нирок шляхом спеціальних навантажень і насамперед пробою Зимницкого повинна проводитися при хронічному нефриті два-три рази на рік, -а також при появі всякого підозрілого на уремию нового симптому, як млявість, стомлюваність, безсоння, головний біль, падіння апетиту і т . д. Високі цифри питомої ваги сечі при пробі з сухоядением (близько 1028 і вище) говорять про збереження концентраційної функції нирок і дозволяють з відомою впевненістю стверджувати, що скарги хворого не пов'язані з погіршенням функції нирок, а залежать від перевтоми, інших захворювань і т. д. Падіння ж максимальної концентрації є грізним симптомом, і в такому випадку необхідно перевірити вміст азотистих шлаків в крові. При вмісті залишкового азоту понад 50-60 мг% необхідна дієта з мінімальною кількістю тваринного білка, а також відпочинок; в початкових стадіях розвитку хвороби такі заходи дозволяють на значний термін відсунути розвиток уремії. При нефриті необхідно періодично досліджувати очне дно, так як виявлення Ангіоспастична ретинопатії підтверджує діагноз далеко зайшов захворювання. Виражена ретинопатія найчастіше веде до смерті в найближчі рік-півтора. Нерідко хворий поступає під нагляд лікаря тільки в кінцевий період розвитку уремії. Хворий переніс швидкоплинний нефрит, може бути, багато років тому, встиг уже забути про це, вважаючи себе здоровою людиною, так як протягом всього латентного періоду хронічного нефриту функція нирок була достатньою, і тому наполегливі головні болі, що є виразом уремічний інтоксикації, можуть привести хворого не до терапевта, а до невропатолога. Іноді подібний хворий поступає під нагляд стоматолога через уремічного геморагічного гінгівіту, з приводу якого йому призначається помилково тільки місцеве лікування порожнини рота; іноді через уремічний диспепсії такого хворого лікують як шлунково-кишкового хворого. І тільки в тому випадку, якщо хворий з приводу порушення зору звертається до офталмологу, останній за характерною картині ангіоснастіческой ретинопатії точно розпізнає основне ниркове захворювання і направляє хворого до терапевта. Виявлення гіпертонії, альбуминурии, гематурії при довголітньої хвороби нирок в анамнезі та при наявності об'єктивних симптомів ниркової недостатності дозволяє лікарю діагностувати вторинну зморщену нирку і тим самим поставити важкий прогноз. Працездатність. Хворі хронічним нефритом без явищ ниркової недостатності при відсутності набряків і значної гіпертрофії серця іноді зберігають працездатність протягом одного-двох десятиліть; робота їх не повинна бути пов'язана з охолодженням і вогкістю, вони потребують систематичного лікарського нагляду, а також у відповідних лікувально-профілактичних заходах; в період загострення запальних явищ, посилення набряків показаний, як правило, постільний режим. При хронічних нефритах зі значною гіпертонією робота, пов'язана з фізичним або розумовою напругою, протипоказана. У випадку розвитку гіпостенуріі працездатність хворого повинна вважатися обмеженою, а при наявності ретиніту або клінічних симптомів уремічного або предуреміческого стану вона повністю утрачівается.Діагноз і диференційний діагноз хронічного нефрітаДіагноз хронічного нефриту простий, якщо захворювання розвинулося на грунті гострого нефриту після скарлатини, ангіни або інших інфекцій і у хворого протягом тривалого періоду спостерігався білок у сечі, високий артеріальний тиск і т. д. У диференційно-діагностичному відношенні слід мати на увазі наступні заболеванія.Ліпоідно-амілоїдних нефроз, який часто неправильно приймають за хронічний нефрит і про який треба пам'ятати в усіх випадках тривалої альбуминурии і тривалих набряків. При наявності амилоидной зморщеною нирки, а також у випадках поєднання амілоїдного нефроза з хронічним нефритом спостерігається високий артеріальний тиск, гіпостенурія, азотемія і т. Д. Гіпертонічна хвороба в стадії нефроангиосклероза (первинно зморщеною нирки), особливо злоякісна гіпертонія, може уявити значні труднощі для відмінності від хронічного нефриту навіть з морфологічної сторони, тим більше що ліпоїдоз і гіаліноз артсріол із закупоркою дрібних гілок, потовщення інтими з гіперплазією еластичних волокон в більш великих гілках можуть бути і при хронічному нефриті з вторинним сморщиванием, особливо в літньому віці.