Кісткова хвороба Педжета (деформуючий остоз)

 Будучи осередкової патологією, хвороба Педжета, строго кажучи, не відноситься до метаболічних хвороб кісток. Вона широко поширена в північній Європі, особливо в Англії та Німеччині, часто зустрічається і в США, але практично відсутній в Африці та Азії. Етіологія Вважається, що хвороба Педжета з її пізнім початком і вогнищевим ураженням скелета є повільно поточної хронічної вірусної інфекцією кісткової тканини. У остеокластах при цьому захворюванні знаходять включення, що нагадують параміксовіруси, а також транскрипти вірусу кору. Однак інфекційна природа хвороби Педжета вимагає більш переконливих доказів. Відзначено спадкова схильність до цього захворювання; за даними ряду досліджень, воно виявляється у найближчих родичів майже 20% хворих. Таким чином, патогенетичні механізми хвороби Педжета можуть бути різними. Патоморфологія На мікроскопічному рівні хвороба характеризується високим вмістом судин і клітин в кістковій тканині, що узгоджується з її підвищеної метаболічної активністю. Іноді видно величезні остеокласти химерної форми, що містять до 100 ядер на клітку. Оскільки остеокласти діють хаотично, це призводить до мозаїчній характером поновлення кісткових пластинок. При хворобі Педжета (як і при інших станах прискореного обміну кісткової тканини) виявляються обвапнені безладно розташовані пучки колагенових волокон (ретикулофіброзної кісткова тканина). Патогенез Хвороба починається з порушення кісткової резорбції. Змінюються не тільки кількість і функція остеокластів. При деяких формах захворювання на ранній резорбтивной стадії остеолиз не супроводжується відповідною реакцією остеобластів. Однак інгібітори функції остеокластів швидко покращують перебіг хвороби Педжета. Швидкість кісткової резорбції нерідко зростає в 10-20 разів, що відбивається на рівні біохімічних маркерів цього процесу. Незважаючи на локальні розбіжності між резорбцією та костеобразованием, співвідношення між біохімічними показниками резорбції (такими як N- і С-кінцеві пептиди колагену I типу, Дезоксипіридинолін) і кісткоутворення (лужна фосфатаза, остеокальцин) в цілому залишається нормальним. Тому загальний мінеральний обмін в організмі не змінюється. Спадкові форми Приблизно в 20% випадків хвороба Педжета має сімейний характер. Поряд з недоведеністю вірусної природи захворювання, це змусило шукати генетичні локуси, відповідальні за його розвиток. Такі дослідження укупі з розшифровкою молекулярних дефектів у хворих з явним прискореним і нерегульованим оновленням кісткової тканини дозволили зрозуміти деякі механізми спорадичною хвороби Педжета. У патогенезі прискореного оновлення кісткової тканини важливу роль відіграють мутації генів RANK і ОПГ. У двох не перебувають у родинних стосунках індіанців Навахо з аутосомно-рецесивною ювенільної формою хвороби Педжета Уайт (White) і співр. знайшли делеции гена ОПГ (приблизно в 1 х 105 пар нуклеотидів), розташованого на хромосомі 8q24.2. При сімейному метастазуючому остеолізис і метастазуючою скелетної гіперфосфатазіі (які також характеризуються підвищеною швидкістю оновлення кісткової тканини) виявлені дуплікації кодує послідовності гена RANK. Підвищена активність RANK прискорює дозрівання остеокластів. Однак мутації генів RANK і ОПГ не вичерпують генетичних основ сімейної хвороби Педжета. У багатьох сім'ях з цим захворюванням були виявлені мутації гена, що кодує Убік-вітінсвязивающій білок р62, який бере участь у передачі сигналу від ІЛ-1, ФНП і RANKL, т. Е. Від факторів, що регулюють освіту і функцію остеокластів. Тривають дослідження та інших генів-кандідатов.Сімптоми і ознаки кісткової хвороби Педжета При хворобі Педжета можуть дивуватися будь кістки, але найчастіше патологічний процес локалізується в крижах і хребті (у 50% хворих), в стегнової кістки (46%), кістках черепа ( 38%) і тазу (22%). Захворювання проявляється болями, переломами, деформаціями з відповідними неврологічними, ревматологічними або метаболічними ускладненнями. Однак не менш ніж у 70% хворих хвороба протікає безсимптомно і виявляється при випадковому рентгенологічному дослідженні або визначенні рівня лужної фосфатази. При огляді можуть звертати на себе увагу великий череп, опуклий лоб, викривлення ніг, а також глухота. Малогомілкові кістки майже завжди залишаються інтактними. Почервоніння і підвищення температури шкіри над ураженими ділянками кісток пов'язано з різким посиленням кровотоку в цих ділянках. Пальпація болюча. Всі ці ознаки дозволяють називати хвороба Педжета «деформуючим остеіту», хоча вона і не є істинним запальним захворюванням. Тому краще використовувати термін «остоз». Найчастіше спостерігаються компресійні переломи хребців і неповні, «щілинні» переломи компактного речовини опуклих поверхонь болипеберцовой або стегнових кісток. Повні переломи зазвичай гояться швидко, чому сприяє підвищена метаболічна активність уражених кісток. Лабораторні дані Активність лужної фосфатази в сироватці, як правило, підвищена (іноді дуже значно). Зростає і рівень інших біохімічних маркерів кісткового обміну, хоча їх визначення дають мало додаткової діагностичної інформації. Концентрація остеокальцину в сироватці зазвичай збільшена в меншій мірі, ніж активність лужної фосфатази. Рівні кальцію і фосфору в сироватці, як і екскреція кальцію з сечею, залишаються нормальними, хоча при переломах, що вимагають іммобілізації хворого, може мати місце гіперкальціурія і гіперкальціємія. Візуалізація На ранніх стадіях хвороби Педжета часто переважає остеолиз, що виявляється ерозіями скроневих кісток, остеопорозом кісток черепа і поразками кісток кінцівок. Процес починається в метафизах і поширюється вниз, утворюючи V-подібний фронт розробці. Через роки або десятиліття формується типова змішана картина пізніх стадій хвороби Педжета. Трабекули стають товстими і нерівними. Кістки збільшуються в обсязі або викривляються. Часто товщають краю тазових кісток. Хребці можуть набувати вигляду порожніх рамок або (в результаті гомогенного збільшення щільності) - слонової кістки. Нерідко має місце супутній остеоартрит, що виявляється звуженням суглобового простору. Можливо також розвиток остеосаркоми, яка руйнує компактна речовина кістки або локализующейся в м'яких тканинах. При підозрі на хворобу Педжета проводять радіоізотопне сканування кісток з 99Тс-бисфосфонатами або іншими остео-тропними агентамі.Осложненія кісткової хвороби Педжета {module дірект4} При хворобі Педжета можливі ускладнення з боку нервової системи і слуху, суглобів і серця. У ряді випадків розвиваються неопластичні процеси. Ускладнення з боку нервової системи та слуху Вражатися можуть спинний і головний мозок, а також периферичні нерви. Майже у 50% хворих з ураженням кісток черепа розвивається нейросенсорна глухота. Зустрічаються також випадки компресії інших черепних нервів. При локалізації процесу в основі черепа можуть з'явитися симптоми платібазія, компресії стовбура мозку, обструктивної гідроцефалії і оклюзії артерій вертебробазилярной системи. При ураженні хребців часто розвивається стеноз хребетного каналу (зокрема, через збільшення розмірів хребців), який легко усувається медикаментозною терапією. Ревматологічні ускладнення Хвороба Педжета часто супроводжується остеоартритом. У літніх хворих він може розвиватися незалежно, але буває і прямим наслідком кісткових деформацій, які призводять до навантаження на суглоби. У таких випадках важко визначити, чи є джерелом больових відчуттів сама кістка або найближчий суглоб. Поєднання деформуючого остоза з подагрою відзначав ще сам Джеймс Педжета; нерідко має місце безсимптомна гіперурикемія. Неоплазії Найнебезпечніше ускладнення хвороби Педжета - остеосаркома. Пухлина виникає в ураженої кістки (зазвичай у хворих з множинним ураженням кісток) і проявляється набряком м'якої тканини, посиленням болю або швидким наростанням активності лужної фосфатази. При хворобі Педжета зустрічаються остеосаркома, хондросаркома і гігантоклітинна синовиома (загальна їх частота становить близько 1%). У літніх людей сама по собі остеосаркома розвивається рідко, і майже у 30% хворих з остеосаркомі в анамнезі була хвороба Педжета. Ускладнення з боку серця У рідкісних випадках розвивається серцева недостатність з високим хвилинним об'ємом, обумовлена ??різким зростанням припливу крові до уражених кісток. Зазвичай це спостерігається у хворих з ураженням більше 50% скелета.Леченіе кісткової хвороби Педжета При болях у кісток, що не знімаються нестероїдними протизапальними засобами, показана специфічна терапія. Як зазначалося вище, болі в кістках при хворобі Педжета важко відрізнити від остеоартриту. В інших випадках показання до лікування хвороби Педжета неясні. Лікування проводять в якості передопераційної підготовки у хворих з синдромами компресії нервових стовбурів, а також для профілактики кісткових деформацій. Неврологічні дефекти часто піддаються медикаментозному лікуванню. Терапія протягом 2-3 місяців зменшує кровотечу в зоні оперативних втручань і післяопераційну гиперкальциемію, але кісткові ушкодження зазвичай гояться і без лікування. Іноді терапію проводять в надії зупинити прогресування деформацій (наприклад, викривлення кінцівок з подальшим розвитком остеоартриту), проте результативність таких спроб залишається неясною, особливо у випадках ураження кісток черепа і глухоти. Для лікування хвороби Педжета використовують бісфосфонати і кальцитонін, які інгібують резорбцію кістки остеокластами. Бісфосфонати У минулому широко застосовували двонатрієва сіль етідроновая кислоти. Її вводили в дозі 5 мг / кг на день протягом 6 місяців, і приблизно у 60% хворих поліпшувалися біохімічні показники. Однак у деяких хворих етідронат (особливо у високих дозах) посилював болю або резорбтивні процеси і перешкоджав мінералізації кісток. Тому в лікуванні хвороби Педжета в даний час використовують більш нові пероральні препарати бісфосфонатів, які перевершують етідронат по активності і слабкіше порушують мінералізацію. Алендронат призначають у дозі 40 мг на добу протягом 6 місяців. При такому лікуванні активність лужної фосфатази знижується в середньому на 80%. Після скасування алендроната біохімічна ремісія часто зберігається більше 1 року. Основний побічний ефект - шлунково-кишкові розлади, через які приблизно у 6% хворих доводиться припиняти лікування. Ще два БІСФОСФОНАТІВ, які довели свою ефективність при пероральному введенні, схвалені для лікування хвороби Педжета: тілудронат (400 мг / день протягом 6-12 місяців) і ризедронат (30 мг / день протягом 2 місяців). У деяких випадках, особливо при непереносимості пероральних бісфосфонатів, можна вводити еквівалентні дози внутрішньовенно. Для цієї мети використовується схожий з алендронатом аміно-БІСФОСФОНАТІВ памідронат. Внутрішньовенна інфузія памидроната (60 або 90 мг) у великому відсотку випадків викликає тривалу ремісію хвороби. Пізніше була доведена ефективність внутрішньовенного введення золедронової кислоти, яка значно й надовго знижувала активність лужної фосфатази в сироватці. Основний побічний ефект внутрішньовенного введення памидроната - гостре підвищення температури тіла з міалгій-їй - відзначається приблизно у 20% хворих і може тривати протягом декількох днів. У дуже невеликого числа хворих при багаторазовому внутрішньовенному введенні великих доз бісфосфонатів спостерігався остеонекроз щелепи. Кальцитонин Лососевий кальцитонін вводять в дозі 50-100 ME в добу, поки не вщухнуть симптоми хвороби. Після цього препарат можна вводити у дозі 50 ME три рази на тиждень. Болі зазвичай стихають вже через 2-6 тижнів. У перші 3-6 місяців активність лужної фосфатази в сироватці знижується в середньому на 50%. Часто реакція на лікування зберігається багато років, причому біохімічні показники залишаються зниженими протягом 0,5-1 року і після скасування кальцитоніну. Майже в 20% випадків при хронічному лікуванні розвивається резистентність до кальцитоніну, яка може бути пов'язана з утворенням антитіл до нього. В даний час існує аерозольний препарат кальцитоніну для зрошення носа, але даних про його ефективність при хворобі Педжета недостаточно.Осложненія хвороби Педжета: Ревматологічні Остеоартрит Подагра Звапніння навколосуглобових тканин Неврологічні Зсув стовбура мозку в шийний відділ хребетного каналу Гідроцефалія (рідко) Дисфункція черепних нервів (особливо глухота ) Компресія спинного мозку і нервових корінців Зажим периферичних нервів (синдроми зап'ястного і кісточкова каналів) Метаболічні иммобилизационной гіперкальціурія - гіперкальціємія Сечокам'яна хвороба Неопластичні Саркома Доброякісна гігантоклітинна синовите-ма (пігментний віллонодулярний синовит)