Рак простати: лікування, симптоми, стадії, ступеня, прогноз

 Незважаючи на високу захворюваність (в даний час в США це найбільш часто зустрічається злоякісна пухлина у чоловіків), вибір тактики лікування при діагностованому раку простати в багатьох випадках залишається неясним - від повної відмови від нього до виконання складних хірургічних втручань і променевої терапії. Причини У патогенезі раку простати, очевидно, чималу роль відіграють андрогени. Так, у чоловіків, яким була виконана кастрація або у яких розвинувся гіпопітуїтаризм у віці до 40 років, рак простати розвивається рідко. Вік - найбільш істотний фактор ризику. У 5-10% хворих, особливо молодих, мабуть, грає роль спадкова схильність. В даний час з спадкових факторів ідентифіковані лише гени BRCA1 і BRCA2, хоча пояснити всі сімейні випадки раку простати мутаціями цих генів неможливо. Дослідження зчеплення генів показало, що на довгому плечі хромосоми 1 існує локус спадкової форми раку простати (1q24-25). Расова приналежність: 60% випадків раку простати припадає на афро-американців, причому у них прогноз захворювання особливо несприятливий; уродженці країн Азії хворіють відносно рідко. Роль харчування в етіології раку простати частково відображає расові відмінності. У 95% випадків рак простати гістологічно являє собою аденокарциному, рідше виявляють нейроендокринну пухлину і перехідно-клітинний рак. У 70% випадків рак виходить з клітин периферичної зони простати і нерідко буває мультифокальним. Перебіг захворювання залежить від ступеня гістологічної злоякісності пухлини, що оцінюється за шкалою Глісон. При низького ступеня злоякісності (не більше 6 балів) пухлина має невеликий розмір і росте повільно, не виходячи за межі простати. При високого ступеня злоякісності (більше 7 балів) пухлина росте швидше і сподіваєтеся проростає капсулу простати, може инфильтрировать сусідні органи і тканини і метастазувати в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені органи (зазвичай кістки, іноді легені і печінку). Скринінг З моменту впровадження методу визначення вмісту простатоспеціфіческого антигену (ПСА) в діагностику раку простати захворювання все частіше виявляють на ранній стадії. У 1974 р в Сполученому Королівстві більш ніж у 50% хворих на рак простати були метастази. В даний час, через 30 років, у більшості хворих рак простати діагностують на підставі підвищеного вмісту ПСА, і лише деякі з них пред'являють скарги, пов'язані з цією пухлиною. Хоча скринінг, спрямований на раннє виявлення раку простати, в Об'єднаному Королівстві не проводять, у всіх чоловіків з симптомами, які можуть бути обумовлені ураженням нижніх сечових шляхів, рекомендують визначати зміст ПСА. Бажано частіше виконувати цей аналіз при первинному зверненні хворих. Все це сприяло тому, що в даний час рак простати діагностують на ранній стадії. Визначення вмісту простатоспеціфіческого антигену як скринінгове дослідження в СШАВ даний час рекомендують у всіх чоловіків старше 50 років щорічно визначати концентрацію ПСА в сироватці крові. У США в 1995 р а результаті широкого застосування цього аналізу у чоловіків, не пред'являють скарг на здоров'я, були виявлені близько 400 000 хворих на рак простати. У тому ж році від раку цієї локалізації померли приблизно З0 000 хворих. У європейських країнах, де скринінг не проводили, було діагностовано 85 тисяч випадків раку простати і зареєстровано приблизно 20 000 випадків смерті від нього. Ці дані говорять про те, що в США було виявлено багато хворих на рак простати, лікування яких не привело до істотного підвищення виживаності. Протягом останніх 10 років у США летальність від раку простати знизилася, що свідчить про позитивну роль в цьому скрининговой програми і визначення концентрації ПСА в сироватці крові. У хворих, виявлених шляхом скринінгу, рак простати має деякі особливості, що позитивно впливають на прогноз: у більшості з них пухлина характеризується низьким ступенем злоякісності; гарні віддалені результати лікування: більшість хворих після лікування пережили 10-річний рубіж без ознак рецидиву раку. Проте впровадження такої програми обходиться дуже дорого, у деяких хворих після лікування розвиваються серйозні ускладнення, причому у багатьох з них рак простати протікав б відносно сприятливо. Клінічні випробування ефективності скринінгового визначення вмісту простатоспеціфіческого антигену Зазвичай для впровадження скринінгового методу, спрямованого на раннє виявлення того чи іншого онкологічного захворювання, необхідно довести в рандомізованих дослідженнях, що застосування цього методу призводить до зниження смертності від цього захворювання. Такі дослідження недавно були проведені в США (PLCO Cancer Screening trial) і європейських країнах (European Randomised Screening for Prostate Cancer trial). Діагностика Пацієнтам, пред'являє скарги, які можуть бути обумовлені ураженням нижніх сечових шляхів, слід виконати пальцеве ректальне дослідження. Всім пацієнтам, яким виконаний цей аналіз, слід пояснити наступні моменти: за допомогою цього аналізу рак простати вдається виявити приблизно у 5% чоловіків у віці 50-65 років; у 25% хворих на рак простати захворювання залишається недіагностованим; після підтвердження діагнозу за допомогою біопсії і подальшого лікування можливі ускладнення, а збільшення тривалості життя не гарантоване. Пацієнтам з підвищеним вмістом ПСА і не пред'являє скарг також слід виконати пальцеве ректальне дослідження (пальповані вузли в простаті в 40% випадків виявляються раком). Пацієнтам з концентрацією ПСА більше 4 мкг / л і з нормальним вмістом ПСА, але пальпованою вузлом в простаті, показані трансректальное УЗД і біопсія простати. З кожної частки простати беруть чотири стовпчики тканини і для профілактики інфекції призначають антибіотики. За допомогою УЗД оцінюють обсяг простати, а при необхідності виконують урофлоуметрію. Найбільш інформативним методом оцінки ступеня поширення первинної пухлини та стану регіонарних лімфатичних вузлів служить МРТ простати і малого таза. У багатьох центрах хворим, якщо пухлина відповідає стадії Т1-2, ступінь злоякісності її не перевищує 6 балів по Глісон, а зміст ПСА менше 15 мкг / л, КТ (або МРТ) і сцинтиграфію кісток виконують не завжди, враховуючи, що пухлина в таких випадках зазвичай не виходить за межі простати. При місцево-поширеному процесі, високого ступеня злоякісності пухлини і високому вмісті ПСА показано більш повне обстеження для уточнення стадії пухлинного процесу. Для цього спочатку виконують сцинтиграфию кісток і, якщо метастази в них відсутні, виконують МРТ або КТ тазу для уточнення стану органів малого тазу і парааортальних лімфатичних вузлів. Симптоми і ознаки Приблизно 50% хворих з підвищеним вмістом ПСА скарг не пред'являють. До сечовим симптомів відносять почастішання сечовипускання, ніктурія, мляву струмінь сечі, затримку сечі, гематурію. Ці симптоми нерідко бувають пов'язані з супутньою доброякісну гіперплазію простати. Симптоми можна оцінити кількісно. Місцево-поширений рак простати може викликати такі зміни: імпотенцію в результаті інфільтрації судинно-нервових пучків: гемоспермія; обструкцію сечоводу і ниркову недостатність; симптоми ураження прямої кишки, наприклад тенезми. кривавий стілець; ураження лімфатичних шляхів з розвитком лімфостазу нижніх кінцівок і статевих органів; метастази в кістки, які проявляються больовим синдромом, патологічними переломами, здавленням нервових стовбурів, корінців або спинного мозку, а також злоякісної гіперкальціємією; іноді метастази в печінку, плевру або легені. Лікування раку простати Метастази раку простати Хоча рак простати з віддаленими метастазами вважають невиліковним, у більшості хворих за допомогою гормональної терапії можна поліпшити стан і збільшити тривалість життя принаймні до 2 років. Зростання пухлини при раку простати залежить від андрогенів, що послужило підставою для розробки ряду ефективних схем гормонального лікування. Хірургічна кастрація Дозволяє добитися стійкого зниження вмісту андрогенів в крові. Недорога операція. Найбільш вираженими наслідками бувають імпотенція, втрата статевого потягу, підвищена стомлюваність, емоційні розлади, м'язова слабкість. У довго живуть хворих може розвинутися остеопороз. Може виявитися неприйнятною для хворого. Медикаментозна кастрація Здійснюють синтетичними аналогами лютеїнізуючого гормону рилізинг гормону (LHRH), такими як гозерелін, бусерелін, лейпрорелін. Випускають у вигляді препаратів пролонгованої дії, що вводяться підшкірно. Спочатку спостерігається «сплеск» концентрації тестостерону в крові, після чого вміст цього гормону падає до рівня, характерного для кастрації. У зв'язку з початковим «сплеском» протягом перших 2-х тижнів після першої ін'єкції слід призначати антіандрогени, наприклад бікалутамід, флутамид або ципротерон ацетат. Наслідки медикаментозної кастрації такі ж, як і хірургічної, але виникають також припливи, пітливість, збільшення маси тіла. Ефект медикаментозної кастрації звернемо, але для відновлення вмісту тестостерону можуть знадобитися багато місяців після скасування аналогів агоністів LHRH. Андрогенна блокада Нестероїдні антіандрогени: бікалутамід або флутамид. Протипухлинна активність у цих препаратів досить слабка, але при їх застосуванні статевий потяг і статева функція можуть зберегтися. Можуть викликати гінекомастію. Стероїдні препарати - ципротерон ацетат. Тривало застосовувати цей препарат не рекомендують через побічних ефектів (тромбоемболічні ускладнення, токсичну дію на печінку). Максимальна андрогенна блокада Немає чітких даних про перевагу такої терапії перед однією тільки кастрацією. Поширений рак, рефрактерний до гормональної терапії Після закінчення 2-річної депривації андрогенів у хворих з поширеним пухлинним процесом з'являються ознаки рефрактерних до гормональної терапії, почала вона проявляється безсимптомним підвищенням вмісту ПСА, а потім симптомами прогресування захворювання (найчастіше - болем у кістках, пов'язаної з метастазами). У таких випадках призначають гормональну терапію другої лінії. Антиандрогени, наприклад бікалутамід, на додаток до хірургічної або медикаментозної кастрації. Приблизно в 20% випадків така терапія призводить до зниження кількості ПСА, яке зберігається протягом 2-6 міс. У хворих, у яких кастрація в поєднанні з антиандрогенними препаратами викликала поліпшення, а потім знову послідувало підвищення концентрації ПСА, іноді відзначають позитивний ефект від скасування прийнятих всередину антиандрогенів. Придушення синтезу андрогенів у надниркових призначенням малих доз глюкокортикоїдів або кетоконазолу. Призначення малих доз естрогенів. Променева і хіміотерапія поширеного раку простати паліативної дистанційну променеву терапію вже багато років з успіхом застосовують для полегшення симптомів раку простати з метастазами. При больовому синдромі, пов'язаному з метастазами в кістки, можна призначити нізкодозних променеву терапію, наприклад в режимі 8 Гр на 1 фракцію. При компресії спинного мозку або нервових корінців можна провести короткий курс променевої терапії, наприклад в сумарній дозі 20 Гр, розділеної на 5 фракцій. Аналогічну схему терапії можна застосувати при клінічних проявах ураження м'яких тканин, наприклад первинної пухлиною або регіонарними метастазами. Одноразова внутрішньовенна ін'єкція радіоактивного стронцію (15 МБк) забезпечує прицільне (таргетной)? -опромінення Множинних метастазів у кістках: вона дозволяє домогтися полегшення болю і відстрочити застосування сильнодіючих анальгетиків і дистанційної променевої терапії; її добре переносять хворі, але вона викликає виражену миелосупрессию. Хіміотерапію традиційно вважали неефективною і неприйнятною для більшості хворих у зв'язку з обмеженим числом активних препаратів, похилим віком і слабкістю хворих і скомпрометованої функцією кісткового мозку, обумовленої метастазами і променевою терапією. Оцінити об'єктивно ефективність хіміотерапії у хворих, якщо у них присутні тільки остеосклеротіческіе метастази в кістках, важко. Тим не менш, хіміотерапія може принести полегшення: мітоксантрон зазвичай у поєднанні з малими дозами преднізолону викликає зниження вмісту ПСА більш ніж на 50% майже у третини хворих, що супроводжується зменшенням симптомів: недавно було показано, що доцетаксел у порівнянні з мітоксантроном більш часто викликає зниження концентрації ПСА і збільшує метану тривалості життя на 2 міс; терапія фосфонатами у вигляді щомісячних інфузій золедронової кислоти відстрочує симптомно прогресування метастазів у кістках. Рак простати, що не виходить за її межі Методів лікування раку простати на ранній стадії декілька. Вибір найбільш відповідного з них залежить від перерахованих нижче факторів: очікувана тривалість життя хворого з урахуванням її віку та супутніх захворювань; прогнозоване протягом раку простати з урахуванням стадії, змісту ПСА та ступеня злоякісності по Глісон; перевагу хворого з урахуванням можливих побічних ефектів того чи іншого методу лікування. Зазвичай ризик, пов'язаний з раком простати, ділять на три категорії: низький ризик - Т1-2а, і зміст ПСА <10 мкг / л, і 6 балів і менше по глісон; помірний ризик - т2b-c, або концентрація пса 10-20 мкг / л, або 7 балів по глісон; високий ризик - т3-4, або концентрація пса> 20 мкг / л, або більше 7 балів по Глісон. Радикальна простатектомія У хворих молодше 70 років. які не страждають серйозними супутніми захворюваннями, з низьким або помірним ризиком радикальна простатектомія дозволяє добитися високої безрецидивної виживаності. Доступ до простати можна вибрати позаділобковая або промежинний. Позаділобковая доступ дозволяє також дослідити і при необхідності посікти тазові лімфатичні вузли. При виборі промежинного доступу тазові лімфатичні вузли досліджують і, якщо необхідно, видаляють лапароскопически, зменшуючи таким чином травматичність хірургічного втручання. Хоча частоту післяопераційних ускладнень, завдяки вдосконаленню техніки операції, вдалося знизити, тим не менш, можливі такі ускладнення: нетримання сечі, іноді (приблизно у 5% хворих) сохраняющееся більше 6 міс; імпотенція, розвиток якої після простатектомії раніше було неминучим явищем; в даний час, коли стали зберігати нервові гілки, що йдуть до статевих органів, імпотенція виникає лише у 50% хворих. Після простатектомії концентрація ПСА знижується до менше 0,1 мкг / л. Хворим, у яких при дослідженні кордонів віддаленої простати була виявлена ??пухлинна тканину і в післяопераційному періоді концентрація ПСА знову починає поступово зростати, проводять післяопераційну променеву терапію з підведенням дози опромінення до ложа простати. Все частіше стали виконувати лапароскопічну простатектомія. Ранні результати цієї операції хороші (у деяких центрах її виконують із застосуванням робототехніки). Радикальна променева терапія Для хворих з низьким, помірним або високим ризиком, якщо поразка метастазами було виключено з допомогою сцинтиграфії кісток і МРТ або КТ тазу і заочеревинного простору, альтернативним методом лікування служить радикальна променева терапія. Рандомізовані дослідження порівняльної ефективності хірургічного лікування і променевої терапії при ранньому раку простати не проводили, однак при порівнянні виживання після лікування цими двома методами з урахуванням стадії епухолевого процесу променева терапія не поступалася простатектомії. Крім того, її можна проводити також хворим, яким виконати операцію неможливо, в тому числі і через поширеного пухлинного процесу. Дистанційна променева терапія Для знищення пухлини при раку простати необхідна висока доза опромінення. Дозиметричне планування опромінення за допомогою КТ і максимальне підвищення конформности променевої терапії дозволяють підвести до ураженої простаті сумарну дозу 74 Гр, розділивши її на 37 фракцій. Такий режим фракціонування викликає різко виражену реакцію нормальних тканин і дозволяє досягти тривалого безрецидивного періоду. За 3-6 місяців до променевої терапії хворим з помірним і високим ризиком призначають антиандрогенну терапію для зменшення обсягу простати. Останні дані показали, що у хворих з високим ризиком доцільно продовжити ад'ювантну антиандрогенну терапію (зазвичай застосовують агоністи LHRH) протягом 2-3 років після завершення променевої терапії. Це дозволяє підвищити виживання, принаймні, при місцево-поширеному раку простати.