Дегенеративні захворювання хребта, їх ускладнення та лікування

Дегенеративні захворювання хребта, їх ускладнення і леченіепрофессор А. С. Никифоров *, к. М. Н. О. І. Менделькафедра нервових хвороб та нейрохірургії, Москва Серед пацієнтів, які звертаються за допомогою до невролога, велике місце знімає група хворих з різними формами дорсопатий. Латинське "dorsum" - спина, хребет плюс грецьке "pаto" - страждання, хвороба, тобто - захворювання хребта. У МКБ-10 до дорсопатіях віднесені прояви патології хребта на всіх його рівнях, від шийного до крижового (М40-М54). З них останнім часом приділяється велика увага найбільш часто зустрічається варіант дорсопатии - болі в нижній частині спини - БНС (1,2,6). Реєстраційна категорія в МКБ- 10) - М54.5. Основою цього синдрому визнається біль, що локалізується між XII парою ребер і сідничними складками. За даними експертів ВООЗ, у розвинених країнах поширеність БНС досягає розмірів неінфекційної епідемії <. ч, 5 |. основною причиною дорсопатий, зокрема, бнc, в більшості випадків визнаються дегенеративно-дистрофічні зміни хребта -остеохондроз і спондилоартроз, які, характеризуються насамперед проявами дегенерації міжхребцевих дисків і дугоотростчатих суглобів з подальшим залученням до процесу зв'язок, м'язів, сухожиль і фасцій, а в надалі і спінальних корінців і спинномозкових нервів. руйнування хрящової тканини як міжхребцевих дисків, так і дугоотростчатих суглобів, що виникає при дегенеративних процесах в хребті, супроводжується больовим синдромом. при цьому з часом ремітуючий больовий синдром може приймати хронічний характер і, як правило, веде до значних биомеханическим розладів. анатомо-фізіологічні особливості хребта анатомічний комплекс, що складається з одного міжхребцевого диска, прилеглих до нього двох суміжних хребців, що з'єднує їх зв'язкового апарату і дугоотростчатих суглобів, прийнято іменувати хребетно-руховим сегментом (пдс). міжхребцевий диск (мпд) складається з драглистого пульпозного ядра, оточеного фіброзним кільцем. пульпозне ядро ??має злліпсообразную форму і складається з аморфного гідрофільного міжклітинної речовини і хрящових клітин - хондроцитів. у новонароджених пульпозное ядро ??містить до 88% води, у дорослої людини - близько 70%. фіброзне кільце утворюється пучками переплітаються колагенових і еластичних волокон, закінчення яких вростають в крайову облямівку тіл хребців. міжхребцевий диск відмежовують від прилеглих зверху і знизу тіл хребців сполучнотканинні крайові пластики. по передній поверхні хребта проходить передня поздовжня зв'язка, яка пухко пов'язана з зверненим вперед краєм міжхребцевого диска і міцно скріплена з передньою поверхнею тіл хребців. у хребетному каналі розташована задня поздовжня зв'язка, складова вентральную стінку хребетного каналу. вона пухко пов'язана із задньою поверхнею тіл хребців і щільно зрощена з міжхребцевими дисками. ця зв'язка, масивна в центральній частині, стоншується до країв, у міру наближення до міжхребцевих отворів. передню стінку міжхребцевих отворів формують вирізки в тілах сусідніх хребців. задню їх стінку формують відходять від дужок хребців і прямують назустріч один одному парні нижні і верхні суглобові відростки, що з'єднуються між собою за допомогою дрібних дугоотростчатих (фасетчатим) суглобів. суглобові поверхні відростків (фасетчатим меніски) покриті хрящової тканиною. сполучнотканинні капсули дугоотростчатих суглобів мають внутрішній, синовіальний шар. крім дугоотростчатих суглобів, дуги сусідніх хребців скріплюються масивними, пружними жовтими зв'язками, які беруть участь у формуванні задньої стінки хребетного каналу. через міжхребцеві отвори проходять спинномозкові нерви, які утворюються після об'єднання задніх і передніх спінальних корінців, а також корінцеві судини. всі структури пдс иннервируются в основному зворотніми (менінгеальними) гілками спинномозкових нервів (нервами лушка). у людини хребетний стовп відчуває велике навантаження. це обумовлено тим, що більшу частину життя людина перебуває у вертикальному положенні, та до того ж піднімає і носить тяжкості. особливо виражене тиск припадає на мпд пдс поперекового і шийного відділів хребта, які до того ж мають значної рухливістю. у 15 кожному мпс, що виконує функцію суглобового зчленування, основною точкою опори є пульпозное ядро. завдяки пружності пульпозного ядра частина енергії випробовується їм тиску передається фіброзного кільця, викликаючи таким чином її напругу. як мпд, так і парні дугоотростчатие суглоби, а також поєднані з ним м'язи і зв'язковий апарат виконують велику роботу, спрямовану на забезпечення статики і рухливості хребта. при цьому в нормі вони адаптовані до певних по ступеня вираженості механічних навантажень і обсягом рухів. вхідні до складу пдс мпд, що виконує функцію своєрідного суглоба, і дугоотростчатие суглоби, мають багато спільного як по функції, так і за структурою складових їх тканин. хрящову тканину мпд і дугоотростчатих суглобів складають міжклітинний речовина, який утворює її матрикс, і хрящові клітини - хондроцити, яким відводиться ключова роль у підтримці в хрящі рівноваги між анаболічними і катаболічних процесів. при цьому протеоглікани мпд і хрящової тканини дугоотростчатих суглобів, представлені хондроитин сульфатами, гомологични протеогликанам хрящів периферичних суглобів. сказане дозволяє визнати вірогідним, що процеси дегенерації в міжхребцевих дисках і в дугоотростчатих суглобах, а також і в периферичних суглобах не мають принципових відмінностей. остеохондроз термін"остеохондроз"був запропонований в 1933 році німецьким ортопедом Хільдебрандтом (Hildebrandt) для позначення інволюційних змін в опорно-руховому апараті. У 60-90-х роках минулого століття остеохондроз хребта був визнаний основною причиною болю в хребті і паравертебральних тканинах, а також корінцевих синдромів. Еластичні властивості МПД в нормі забезпечують значне пом'якшення поштовхів і струсів, що виникають при ходьбі, стрибках та інших рухах. Однак з роками диск"зношується"і поступово втрачає еластичність. Цьому сприяє наступаюча у людей старше 20 років облітерація судин міжхребцевого диска, після чого кровопостачання диска надалі здійснюється тільки за рахунок дифузії з судин паренхіми прилеглих до нього тіл хребців, при цьому воно може бути недостатнім для забезпечення регенеративних процесів в диску. У процесі МПД, насамперед, відбувається зневоднення пульпозного ядра, зниження його тургору, що посилює навантаження, що припадає на фіброзне кільце, поступово викликає його розтягнення, разволокнение, утворення в ньому тріщин і з часом веде до протрузії тканини МПД за межі країв тіл, прилеглих до нього хребців. При цьому чергова мікротравма або (далеко не завжди значна) додаткове навантаження на ПДС може супроводжуватися наростанням вираженості протрузии МПД. Протрузія МПД вперед супроводжується натягом передньої поздовжньої зв'язки. На рівні виступаючого диска ця зв'язка розтягується і набуває дугоподібну форму. Її розтягнення супроводжується роздратуванням і проліферацією кісткової тканини крайової облямівки прилеглих до диска хребців. У результаті відбувається поступове окостеніння передньої поздовжньої зв'язки, що проявляється формуванням передніх остеофитов, що мають форму спрямованих назустріч один одному клювовидного кісткових розростань. Цей процес звичайно протікає безболісно, ??тому що передня поздовжня зв'язка бідна больовими рецепторами. Однак її наростаюча осифікація з часом все більше обмежує рухливість хребетного стовпа. Протрузія МПД назад призводить до зміщення в тому ж напрямку (по типу висунутого ящика столу) зрощеного з диском фрагмента задньої поздовжньої зв'язки. Розростаються при цьому остеофіти, які виходять із задніх відділів крайової облямівки тіл хребців, витягуються в горизонтальному напрямку вздовж поверхонь міжхребцевого диска, що виступає в сторону хребетного каналу, і при цьому виявляються паралельними один до одного. Такі зміни в хребті, поряд із зазвичай відбувається одночасно звуженням міжхребцевої щілини і з іноді виникають при цьому проникненням фрагментів МПД в паренхіму хребцевих тіл (гриж Шморля), є облігатними ознаками остеохондрозу. Грижі Шморля, вистояніе МПД вперед і утворення при цьому передніх клювовидного остеофитов зазвичай не викликають болю, тоді як при зміщенні МПД назад відбувається подразнення багатої больовими рецепторами задньої поздовжньої зв'язки, що веде до виникнення больового синдрому (локальні біль і болючість). Відчуття болю зазвичай буває першою ознакою остеохондрозу хребта, з приводу якого пацієнт звертається до лікаря. На цьому етапі при огляді хворого виявляється болючість остистих відростків і паравертебральних точок на рівні дископатії, а також напруга ("дефанс") паравертебральних м'язів, що веде до обмеження рухливості хребта і до його випрямляння. Всі ці клінічні прояви не тільки сигналізують про патологічний процес, але і сприяють уточненню його локалізації та характеру. Залежно від рівня ураженого ПДС виявляється в таких випадках клінічна картина може характеризуватися як цервікалгія, люмбалгія або рідко зустрічається при остеохондрозі торакалгий. Загострення клінічних проявів остеохондрозу зазвичай виникають під впливом провокуючих чинників і чергуються з ремісіями. З часом грижовоговипинання МПД в сторону хребетного каналу наростає. Чергове загострення, обумовлене додатковою протрузією МПД, може супроводжуватися перфорацією задньої поздовжньої зв'язки. У таких випадках тканину МПД проникає в еіідуральное простір і зазвичай дратує задній (чутливий) спинальний корінець. При цьому виникають корінцеві болі, зазвичай иррадиирующие по відповідним периферичних нервах, з'являються симптоми натягу (симптоми Нері, Ласега та ін.). Особливо часто в тих випадках, коли при остеохондрозі вражені нижні поперекові ПДС, у хворого, раніше страждав загостреннями хвороби, протекавшими але типу люмбалгии, після перфорації заднелатеральной грижею задньої поздовжньої зв'язки виникають ознаки люмбоишиалгии. Поряд з роздратуванням снінального корінця причиною корінцевого болю (зазвичай в тих випадках, коли вона набуває особливо затяжний характер) може бути аутоімунний, запальний процес, що протікає по типу асептичного епідуриту <5 |. Іноді у хворих з грижею міжхребцевого диска при черговому загостренні захворювання виникає судинно-корінцевий конфлікт, що веде до ішемії піддалося компресії спинномозкового нерва з розвитком при цьому у відповідній зоні зниження чутливості в певному дерматоме і м'язової сили у відповідному йому міотоме. Якщо постраждалої виявляється корінцево-медуллярная артерія, тобто корешковая артерія, що бере участь у кровопостачанні спинного мозку, то може виникати клінічна картина гострої міелоішеміі або хронічної дисциркуляторної миелопатии, як правило, на шийному або па попереково-крижовому рівні, зазвичай прирікають хворого на інвалідність. В останньому випадку у зв'язку з компресією і стенозом артерії Адамкевича або Депрож- Гуттерона характерний розвиток синдромів -"переміжної кульгавості"спинного мозку або кінського хвоста. Діагностиці остеохондрозу сприяють результати спондилографии, при якій зазвичай виявляються зміни конфігурації хребта, звуження міжхребцевих щілин, розвиток крайових остеофитов, що виходять з тіл хребців. У процесі спондилографии можуть бути виявлені також зміщення хребців (різні варіанти спондилолистеза) і вроджені аномалії розвитку хребта, зокрема, конкресценція хребців, сакралізація L, або люмбализация хребця S, що є факторами, що провокують розвиток остеохондрозу. Вельми інформативні при діагностиці остеохондрозу візуалізують методи обстеження. При цьому на КТ можна бачити міжхребцевий диск і ступінь його протрузії в хребетний канал. Особливо наочні результати МРТ, що дозволяють судити не тільки про стан хребців і міжхребцевого диска, але і про їхнє ставлення до інших структур ПДС, а також до спінальним нервовим корінцях, спинномозкових нервів і до твердої мозкової оболонки. Спондилоартроз З деяких пір невролога стали все більше уваги звертати на те, що локальний біль у спині, корінцевий синдром та судинно-корінцеві розлади можуть виникати і при відсутності грижі міжхребцевого диска. У таких випадках основною причиною місцевого больового, корешкового або судинно-корешкового синдромів нерідко виявляється розвиток деформуючого спондилоартрозу, основу якого складає артроз міжхребцевих дугоотростчатих суглобів. Є думка, що спондилоартроз є основною причиною дорсалгии в 20% дегенеративно-дистрофічних патології хребта, а у людей у ??віці старше 65 років в 65% (4). Остеохондроз і деформуючий спондильоз провокуються ідентичними патогенетическими факторами, насамперед фізичними перевантаженнями задніх відділів ПДС; при цьому можливою причиною такого перевантаження може бути розлад статики хребта. Деформуючий спондилоартроз, як правило, поєднується з остеохондрозом і нерідко виявляється вже на ранньому етапі його розвитку, а іноді й значно випереджає клінічні прояви дископатії. Спондильоз, як і остеохондроз, частіше розвивається на рівні шийних або поперекових ПДС. Артроз дугоотростчатих суглобів може бути одним із проявів поширеного остеоартрозу, При дегеративні-дистрофічному процесі в хребті біохімічні зміни, що виникають в дугоотростчатих суглобі, мають багато спільного з подібними змінами в міжхребцевих дисків, зумовленими остеохондрозом. На ранній стадії спондилоартрозу хрящ потовщується, а в подальшому відбувається його витончення, поступово в процес втягується весь суглоб, включаючи його синовіальну оболонку, капсулу, зв'язки, а також поблизу розташовані м'язи. У клінічній картині спондилоартрозу тривалий час можуть бути провідними локальні болі і болючість, зазвичай двосторонні, переважно паравертебральной локалізації, що супроводжуються проявами міофасциальний синдрому на рівні уражених ПДС. Для цього синдрому характерні виражене напруження і болючість певних м'язових пучків і фасцій, особливо значні в межах тригерних зон, подразнення яких провокує больові реакції. У більшості випадків розвитку деформуючого спондилоартрозу супроводжують почуття незручності, дискомфорту в хребті, розлад статики, обмеження рухливості. Характерний хрускіт, що виникає при рухах в уражених ПДС. У міру розвитку захворювання все частіше проявляється і посилюється біль в уражених ПДС, визначається ущільнення і болючість паравертебральних м'язів, що входять до складу відповідних миотомов. Розвиток спондилоартрозу супроводжується уплощением фізіологічних вигинів хребта. Загострення болю нерідко провокується тривалим перебуванням в положенні стоячи, а також спробою розгинання хребта, особливо якщо воно поєднується з його ротацією. Зміни позиції тулуба при спондилоартрозі можуть зумовити тимчасове притуплення больових відчуттів, що іноді спонукає хворого часто міняти позу, прагнучи таким чином зменшити відчуття дискомфорту і болю в хребті. У деяких випадках біль згасає при нахилі вперед і в процесі ходьби. Наростання звуження міжхребцевого отвору веде до подразнення проходить через нього спинномозкового нерва і до розвитку корінцевого синдрому, який характеризується болем, що іррадіює по ходу певного периферичного нерва, а також веде до можливого згасання рефлексу, у формуванні дуги якого цей нерв бере участь, появі симптомів натягу. Загострення клінічних проявів снонділоартроза зазвичай має интермиттирующее перебіг. Спондилографія при деформуючому спондилоартрозі виявляє випрямлення фізіологічних вигинів хребта, деформацію контурів дугоотростчатих суглобів, склероз субхондральних ділянок кісткової тканини, зменшення просвіту міжхребцевих отворів. Особливо виражені ознаки деформуючого спондилоартрозу виявляються в ПДС на рівні шийного (С4-С5 і С5-С6) і попереково-крижового (L4-L5, і L5-S1) відділів хребта. В кн. 1990; Vol.