Онкохірургія: визначення стадії пухлинного процесу, радикальні, паліативні операції

 Загальні принципи Діагностика та визначення стадії пухлинного процесу Радикальні операції Паліативні операції Операції з приводу метастазів пухлини Загальні принципи Хірургічне видалення пухлини, з яким в основному пов'язують надії онкологічні хворі, відіграє основну роль у лікуванні солідних злоякісних пухлин. Операція буває найбільш ефективною, коли пухлина має локалізований характер, але чимало хворих, які живуть тривалий час після операції, виконаної з приводу злоякісної пухлини з метастазами Мова йде, зокрема, про рак щитовидної залози і яєчка. Хірургічне втручання, на відміну від променевої терапії, не викликає патологічних змін у вільних від пухлини тканинах у віддаленому періоді, що являє собою його перевага. Проте слід врахувати, що в деяких випадках радикальності операції досягають на шкоду косметичним і функціональним результатам. Залежно від поставленої мети хірургічна операція може бути: діагностичної, що дозволяє встановити стадію пухлинного процесу; радикальною: паліативної. Крім того, з'являється все більше даних, що свідчать про доцільність виконання хірургічних втручань для видалення метастазів в окремих хворих, особливо якщо первинна пухлина вже була вилучена. При деяких онкологічних захворюваннях хірургічне втручання можна виконувати і з профілактичною метою. Зростання пухлини Для планування хірургічного лікування важливо знати біологічні особливості пухлини. Поведінка пухлини не вкладається в жорсткі рамки і нерідко буває парадоксальним, що ускладнює визначення характеру та обсягу хірургічного втручання. Існує три основних шляхи поширення злоякісної пухлини: проростання (інфільтрація) сусідніх тканин; лімфогенний; гематогенний. Для більшості пухлин характерні всі три шляхи, хоча один з них може виявитися переважаючим. Наприклад, рак молочної залози та рак товстої кишки метастазують лімфогенним і гематогенним шляхом, в той час як метастазування раку органів верхнього відділу ШКТ і верхніх дихальних шляхів поширюється по лімфатичних шляхах. Навіть різні форми раку одного і того ж органу поводяться по-різному. Так, папілярний рак щитовидної залози метастазує лімфогенно, а фолікулярний рак - гематогенно. Особливості хірургічного втручання залежать від типу пухлини. Особливості хірургічного лікування Пухлини, метастазуючі переважно по лімфатичних шляхах, січуть єдиним блоком. Цей метод особливо ретельно розроблений для операцій з приводу пухлин голови та шиї. При раку товстої кишки видалення ураженого органу єдиним блоком з регіонаонимі лімфатичними вузлами на результатах лікування істотно не позначилося. Однак застосування цього методу при раку інших органів дозволило зменшити післяопераційні ускладнення. Біопсію сигнального лімфатичного вузла застосовували протягом ряду років при хірургічному лікуванні меланоми. Сигнальний лімфатичний вузол, поразка якого метастазами найбільш імовірно, виявляли шляхом обколювання пухлини радіоізотопів або метиленовим синім. Якщо при дослідженні свіжозаморожених зрізів вузла виявляли пухлинні клітини, то під час операції иссекали регіонарні лімфатичні вузли. Такий підхід дозволяє уникнути невиправданої розширення обсягу операції у випадках, коли при дослідженні сигнального лімфатичного вузла в ньому не виявляють метастази. Одним із серйозних досягнень в лікуванні онкологічних хворих стала можливість уникнути невиправданого хірургічного втручання у хворих на рак. Років двадцять тому до пробної лапаротомії вдавалися досить часто. Вона була чревата ускладненнями, а іноді ставала причиною летального результату. У наші дні її виконують дуже рідко завдяки сучасним скануючим методами діагностики. Удосконалення лапароскопії як методу дослідження, що дозволяє встановити стадію пухлинного процесу, також зменшило кількість невиправданих хірургічних втручань. Мінімально-інвазивна хірургія раку. Останнє десятиліття ознаменувалося ростом кількості мінімально-інвазивних втручань при раку. До переваг цих втручань відносять невелику тривалість госпіталізації, раннє повернення до праці і більш рідкісні ранові ускладнення. На жаль, технікою мінімально-інвазивних операцій важко опанувати, але завдяки сучасному інструментарію і можливостям навчання лапароскопічні операції знайшли своє застосування в лікуванні раку деяких органів. У перший час поява повідомлень про рецидив раку товстої кишки в місцях введення троакаров через черевну стінку викликало розчарування у хірургів. Але в даний час частоту цього ускладнення вдалося значно знизити, тепер вона становить приблизно 1%. Зберігаючі та радикальні операції. З'являється все більше даних, що підтверджують можливість зберігаючих операцій у деяких хворих раком. Наприклад, при мінімально-инвазивном фолікулярному раку щитовидної залози замість тиреоїдектомії можна видалити лише уражену частку щитовидної залози (лобектомія), а при раку молочної залози в окремих випадках можна обмежитися її резекцією за умови, що лінія висічення буде відстояти не менше ніж на 0,5 см від передбачуваних меж пухлини, а в післяопераційному періоді буде проведена променева терапія. У спеціалізованих центрах хворим молодого віку з пухлинами кісток, що локалізуються в області колінного суглоба, стало можливим виконувати резекцію ураженої кістки з подальшим ендопротезування суглоба, що дозволяє уникнути ампутації кінцівки. Зберігаючі операції стало можливим виконувати і при раку печінки: в окремих випадках вдається замість лобектомія обмежитися множинними резекцію (за умови відсутності пухлинних клітин вздовж кордону резекції). Тим не менш, якщо ракова пухлина велика, необхідно вдатися до більш радикальної операції, а при великій ракової пухлини молочної залози - виконати мастектомію. Іноді при первинному раку печінки або вторинних ендокринних пухлинах цього органу виконують трансплантацію печінки, однак доцільність такого підходу поки оскаржують. Реконструктивні операції. Щоб повернути онкологічного хворого після операції до нормального способу життя, необхідно там. де це можливо, використовувати можливості реконструктивної хірургії (якщо хворий бажає цього). Після великих операцій при пухлинах голови і шиї для заміщення дефекту шкіри, м'язів і кісток використовують вільні васкуляризовані клапті. Прикладами можуть служити вільні трансплантати променевої та малої гомілкових кісток. Незважаючи на те що трансплантація кисті можлива, кількість таких операцій у світі не перевищує 10, що пов'язано з поганими функціональними результатами і важкими психологічними проблемами. Профілактичні операції займають цілком певне місце в лікуванні онкологічних хворих. Існує ряд спадкових і набутих захворювань, при яких профілактичним операціями (після належної психологічної підготовки хворого) належить важлива роль. До таких операцій относятсяорхіпексія, рідше - орхіектомія у дітей з неопустівшегося яєчком; профілактична колектомія з формуванням резервуара з клубової кишки, виконують окремим хворим з аденоматозний поліпоз товстої кишки; колектомія; у деяких хворих неспецифічним виразковим колітом, у яких уражена вся товста кишка, а тривалість захворювання перевищує 10 років, виявлення ознак дисплазії при біопсії слизової оболонки стає показанням до колектоміі, рання тіреоідектомія, необхідна хворим з синдромом МЕН типу II, у яких існує високий ризик розвитку медуллярного раку щитовидної залози; двостороння профілактична мастектомія з реконструкцією молочних залоз, виконують пацієнткам-носії мутантного гена BRCA1, а жінкам з сімейною формою раку яєчників показана лапароскопічна оваріектомія. Діагностика та визначення стадії пухлинного процесу Розробка скануючих (УЗД, КТ, МРТ) та ендоскопічних методів діагностики в поєднанні з можливістю виконувати біопсію під візуальним контролем, а також цитологічне дослідження дозволяють у більшості онкологічних хворих встановити діагноз до операції. Хоча рак часто вдається діагностувати за допомогою трепанобиопсии і біопсії пункції, спеціалісту, який виконує ці дослідження, слід врахувати небезпеку дисемінації пухлинних клітин. При біопсії пункції можливість дисемінації мінімальна, але вона стає реальною при трепанобиопсии особливо при саркомах м'яких тканин. У цих хворих напрямок пункционного каналу слід обговорити з хірургом, щоб при виконанні операції пункційний канал опинився в блоці січуть тканини. У деяких випадках хірургу доводиться виконувати інцизійну або ексцизійної біопсію. Інцизійну біопсію виконують так, щоб рана після взяття матеріалу була висічена під час наступної операції. Ексцизійної біопсію повинен виконувати хірург, який буде потім оперувати хворого. Це особливо стосується меланоми, так як її кордони висічення в значній мірі залежать від глибини інвазії. При виконанні біопсії необхідна тісна взаємодія хірурга і патоморфолога, особливо коли для дослідження потрібен «свіжий» матеріал. Це буває необхідно при електронної мікроскопії, цитогенетичному дослідженні, а також для приготування препаратів, пофарбованих спеціальними барвниками. Лапароскопія в даний час визнана високоефективним методом діагностики раку та визначення його стадії Незважаючи на те, що у значної частини хворих для встановлення діагнозу буває досить біопсії під візуальні контролем, при деяких локалізаціях пухлини (наприклад, в брижі або заочеревинному просторі) виконати її буває важко. Додаткові можливості для діагностики пухлини і визначення її стадії дає интраоперационное УЗД через лапароскоп. Цей метод дозволяє виявити пухлину паренхіматозних органів, наприклад печінки, і виконати біопсію для визначення стадії пухлинного процесу, що раніше було неможливо. За допомогою лапароскопічного методу можна виявити пухлину діаметром не більше 1 см, виконати її біопсію і навіть видалити. Поєднання з допплеровским дослідженням дає можливість ідентифікувати судини і тим самим уникнути їх пошкодження під час операції. Онкологи повинні враховувати можливість розвитку пухлини в місцях введення троакаров у хворих з раковим асцитом і поширеним пухлинним процесом. Хірург повинен отримати для патоморфолога зразок тканини разом з прилеглими лімфатичними вузлами для встановлення стадії пухлинного процесу. Радикальні операції Виживання при деяких пухлинах, вдалося підвищити завдяки ранній діагностиці, пов'язаної з кращого поінформованістю населення і впровадженням скринінгових досліджень. Удосконалення хірургічної техніки дозволило резецировать тканини в більш широких межах з меншим ризиком для хворого і більш прийнятним функціональним результатом (наприклад, збереження кінцівки при остеосаркомі) При пухлинах головного і спинного мозку можливість широкого видалення ураженої тканини поки різко обмежена. Віддалені результати лікування деяких пухлин розцінюють як хороші. В ідеалі видалення всієї пухлинної тканини дозволило б домогтися високих показників лікування Дуже важливо, щоб пухлина була висічена в межах здорових тканин, у зв'язку з цим значення тісної взаємодії хірурга і патоморфолога важко переоцінити. Так, при резекції молочної залози з приводу раку сікти тканину слід, відступивши 0,5-1 см від передбачуваних меж пухлини, а для профілактики рецидиву пухлини в більшості випадків проводять після операційну променеву терапію. При раку товстої кишки в даний час прийнято проксимальную кордон резекції проводити, відступивши 5 см від видимих ??меж пухлини, а дистальну - відступивши 2 см. При раку прямої кишки для профілактики рецидивів пухлини в малому тазу важливо повністю включити в резецируемой тканину покриту очеревиною частина прямої кишки (мезоректальная резекція). Необхідно, щоб цих хворих оперували хірурги, що володіють великим досвідом операцій при раку прямої кишки. При раку, схильному до мультифокальних росту, межі резекції слід розширити, щоб охопити всю пухлину. Прикладом може служити папілярний рак щитовидної залози, при ньому в деяких випадках доводиться вдаватися до тиреоїдектомії. В даний час досвід виконання великих онкологічних операцій все більше переконує в тому, що їх мають проводити фахівці, що працюють у відділеннях, де такі операції виконують у великій кількості. Лапароскопічні втручання як метод лікування злоякісних пухлин продовжують удосконалюватися. Труднощі застосування цього методу пов'язані з визначенням меж резекції, иссечением лімфатичних вузлів. Крім того, належить з'ясувати, чи має він переваги перед традиційними хірургічними втручаннями, що стосуються тривалості госпіталізації, термінів повернення до праці і, нарешті, що особливо важливо, виживання. Зараз проводять численні клінічні дослідження цього методу в лікуванні ряду злоякісних пухлин, особливо раку товстої кишки. В даний час вивчають можливість застосування лапароскопічних резекцій в лікуванні таких захворювань, як: Рак стравоходу. Рак шлунку. Рак підшлункової залози (на стадії експерименту). Рак печінки. Рак товстої кишки (зараз вже стало можливим виконання лапароскопічним методом стандартної резекції ободової і прямої кишки, включаючи і мезоректальную резекцію). Попередні результати декількох досліджень, присвячених лікуванню хворих на рак товстої кишки, виявилися обнадійливими і не виявили зниження виживаності в порівнянні з лікуванням традиційним методом, Рак нирки і простати. У Німеччині опубліковані результати застосування методу більш ніж у 1000 хворих. В руках досвідченого хірурга лапароскопічний метод безпечний, але віддалені результати операцій ще не вивчені. Рак жіночих статевих органів. Паліативні операції Паліативні операції ділять на кілька категорій. Виконання цих операцій вимагає великого досвіду і знань. Очікувана тривалість життя хворих може коливатися від декількох тижнів до декількох років залежно від загального стану, і хірург повинен вирішувати - коли оперувати і яку виконати операцію, вдатися до Рентгенохірургічне втручанню або обмежитися лише послугами доглядає персоналу. Кишкова непрохідність Хворі на рак товстої кишки і яєчників складають значну частину хворих з толстокишечной або тонкокишечной непрохідністю. При раку товстої кишки неоперабельних хворих зазвичай з'ясовується під час лапаротомії, виконуваної для усунення кишкової непрохідності. Якщо це можливо, у таких хворих слід посікти первинну пухлину і відновити прохідність кишечника накладенням первинного анастомозу. Лікування кишкової непрохідності у хворих на рак яєчників являє собою більш важке завдання, оскільки часто доводиться вирішувати, чи варто виконувати операцію. Важливо в цих випадках з'ясувати думку всіх фахівців, що входять в бригаду, і обговорити ситуацію з хворої та членами її сім'ї. Найкраще, коли в ухваленні рішення беруть участь колопроктології і онкогінеколог. У багатьох хворих обструкція кишечника виявляється множинної і серозна оболонка тонкої і товстої кишки буває всіяна пухлинними інфільтратами. Таким хворим паліативна операція не показана. У інших хворих виявляють обструкцію в одному або двох місцях, наприклад на рівні термінального відділу клубової кишки, залученого в пухлинний інфільтрат в малому тазу. Резекція кишки з видаленням можливо більшої маси пухлини і накладенням анастомозу або просто накладення обхідного анастомозу може полегшити стан таких хворих. Розпізнати такі випадки можна на підставі переймоподібних болю в животі в анамнезі, результатів клінічного обстеження (роздутий живіт, тимпанит при перкусії, на відміну від неоперабельних хворих, у яких пальпуються множинні пухлинні інфільтрати і є асцит), рентгенографії живота, що виявляє розтягнуті петлі кишок і множинні рівні рідини, і наявності одиночної пухлини в тазу або інших відділах черевної порожнини на КТ. У деяких випадках у хворих з пухлинної кишкової непрохідності, яким раніше не проводили хірургічні втручання на органах живота, вдається виконати лапароскопічну операцію. При достатніх навичках у хірурга іноді виявляється можливим накласти за допомогою цього методу обхідний анастомоз. Радіочастотна абляція. Гормональна терапія.