Хірургічне лікування щитовидної залози

 Парні закладки органу поступово опускаються від місця утворення (сліпе отвір біля кореня язика) і, в кінцевому рахунку, формують щитовидну залозу, що складається з двох розташованих на бічних поверхнях трахеї і гортані часткою. Частки щитовидної залози з'єднані перешийком, розташованим безпосередньо під персневидним хрящем. Мовно-щитовидний протока, що з'єднується з коренем мови, облитерируется і частково розсмоктується до 6-му тижні ембріонального розвитку. З його дистальної частини іноді формується пірамідальна частка. З-клітини, що продукують кальцитонін, мають нейроектодермальні походження, формуються з четвертого зябрового мішечка і локалізуються в верхньо-задньої частини залози. Описано різні аномалії розвитку щитовидної залози, пов'язані з відсутністю або мутацією факторів тиреоїдної диференціювання, таких як тиреоїдні транскрипційні фактор 1 і 2 (ТТФ-1 і ТТФ-2) і транскрипційні фактор Pax 8. Кісти мовно-щитовидного протоки часто виявляються по середній лінії шиї , прямо під язикової (гиоїдной) кісткою. Якщо при порушенні закладки тиреоїдної тканини не відбувається її опускання, формується глоточная (язична) щитовидна залоза, що часто супроводжується агенезией решті тиреоїдної тканини. Острівці тиреоїдної тканини можуть бути виявлені в будь-яких центральних відділах шиї, включаючи переднє середостіння. «Мови» щитовидної залози часто поширюються далі нижніх полюсів щитовидної залози, особливо при зобах великих розмірів. Навпаки, виявлення тиреоїдної тканини в латеральних шийних лімфовузлах (латеральні аббератние острівці) майже завжди являє собою метастази тиреоїдного раку і не є аномалією розвитку. Щитовидна залоза дорослої людини має коричневий колір і важить близько 20 м Кровопостачання щитовидної залози здійснюють парні верхні (відходять від зовнішньої сонної артерії) і нижні (відходять від тіреоцервікального стовбура) щитовидні артерії. П'ята непарна щитовидна артерія (a. Thyreoidea ima), що відходить безпосередньо від аорти або приблизно у 2% осіб від безіменної артерії (a. Innominate), проходить через перешийок і замінює відсутні нижні артерії. Відтік крові здійснюється через 3 пари вен: верхні, середні і нижні щитовидні вени. Верхні і середні щитовидні вени впадають у внутрішні яремні вени, в той час як нижня пара впадає в безіменні вени. Обидва поворотних гортанних нерва є гілками блукаючих нервів і входять в гортань на рівні крікотіреоідного хряща, позаду крікотіреоідной м'язи. Лівий поворотний гортанний нерв огинає в'язку артеріальної протоки (ligamentum arteriosum) і піднімається до гортані в Трахеопіщеводний борозні. Правий поворотний нерв огинає підключичну артерію, проходить на рівні ключиці 1-2 см у напрямку до Трахеопіщеводний борозні і входить в гортань. Верхні гортанні нерви також є гілками відповідних блукаючих нервів і розділяються на внутрішні (иннервирующие гортань) і зовнішні (иннервирующие крікотіреоідние м'язи) гілки. Опис ембріології та анатомії околощитовідних залоз представлено в наступному розділі. Перед обговоренням показань до тиреоїдектомії необхідно дати чіткі визначення різних видів операцій на щитовидній залозі. Необхідно відзначити, що нодулектомія виконується рідко, і більшість хірургів згодні, що «мінімальної» резекцією є видалення однієї частки. Показання до хірургічного лікування Аномалії розвитку щитовидної залози Залишки мовно-щитовидного протоки можуть ставати клінічно значущими при формуванні кіст, абсцесів і фістул. Ризик розвитку раку щитовидної залози серед кіст мовно-щитовидного протоки мається на 1% випадків. Найбільш часто розвиваються папілярні карциноми, однак можуть бути і карциноми з сквамозних клітин. Медулярний рак щитовидної залози в цьому місці не зустрічається. Лікування полягає в проведенні операції Сістранка, при якій проводиться повне висічення кісти і протоки до сліпого отвору. Так як протока може проходити попереду, або позаду, або через під'язикову кістку, також проводиться резекція середньої частини під'язикової кістки. Операція може бути показана в тих випадках, коли розташована біля кореня язика збільшена тиреоидная тканина буде провокувати задуха, дисфагію, утруднення дихання і кровотечі. До виконання резекції необхідно виконати ретельне обстеження для виявлення функціонально активної тиреоїдної тканини іншої локалізації, для чого зазвичай проводиться сканування. Гіпертиреоз Гіпертиреоз розвивається в результаті підвищення продукції тиреоїдних гормонів або викиду запасу тиреоїдних гормонів внаслідок пошкодження щитовидної залози (тиреоїдити). Це принципова відмінність, оскільки підвищення продукції гормонів супроводжується збільшенням захоплення радіоактивного йоду (рй), у той час як тиреоїдити асоціюються з нормальним або зниженим захопленням рй. Найбільш частими причинами гіпертиреозу є дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), токсичний багатовузловий зоб, або тиреотоксическая аденома (хвороба Пламмер), і у всіх цих випадках спостерігається підвищення захоплення рй. Більш рідкісними причинами гіпертиреозу з підвищенням захоплення рй є ТТГ-секретуючі пухлини гіпофіза і міхурово занесення. Причинами гіпертиреозу без підвищення захоплення рй можуть бути підгострі тиреоїдити, надлишковий прийом медикаментозних препаратів тиреоїдних гормонів, тератома яєчника (struma ovarii) і тиреоїд-продукують метастази раку щитовидної залози. Ці стани супроводжуються звичайними симптомами та ознаками гіпертиреозу, однак при них не буває таких екстратіреоідних проявів хвороби Грейвса, як ендокринна офтальмопатія, претібіальная мікседема і тиреоидная акропатія. Діагностичні тести Для гіпертиреозу характерно придушення ТТГ при підвищених концентраціях вільного Т4. Якщо вміст вільного Т4 в межах нормальних значень, необхідно виміряти вміст вільного Т3, так як часто на ранніх стадіях захворювання відзначається підвищення саме цього гормону. Як вже було згадано вище, необхідно визначати захоплення радіоактивного йоду щитовидною залозою для диференціальної діагностики різних форм гіпертиреозу. Приблизно у 90% пацієнтів з хворобою Грейвса визначається підвищення концентрацій тиреоїд-стимулюючих антитіл або імуноглобулінів (тиреоїд-стимулюючих імуноглобулінів). Тактика лікування гіпертиреозу Гіпертиреоз можна лікувати медикаментозно, однак після припинення медикаментозної терапії часто спостерігаються рецидиви захворювання. Для пацієнтів Північної Америки старше 30 років основним методом лікування є аблация щитовидної залози радіоактивним йодом. Звичайно потрібно доза 8-12 m Ci йода131, прийнятого перорально. Однак цей метод характеризується тривалим періодом очікування до настання ефекту, а також невеликим підвищенням ризику розвитку доброякісних і злоякісних новоутворень щитовидної залози, гиперпаратиреоза, погіршення перебігу ендокринної офтальмопатії (особливо у курців) і неминучим гіпотиреозом (3% в рік після першого року лікування, незалежно від дози). Більш того, тільки 50% пацієнтів, пролікованих радіоактивним йодом, досягають еутіреоза через 6 міс. після лікування. Цей метод протипоказаний вагітним жінкам, з обережністю має застосовуватися у дітей і не повинен застосовуватися у жінок, які хотіли б мати дітей протягом року після проведення лікування. Хірургічне лікування дозволяє подолати багато з проблем, пов'язаних з лікуванням радіоактивним йодом, і досягти швидкого контролю над гіпертиреозом при мінімальних побічних ефектах в руках досвідчених фахівців. Абсолютними показаннями до оперативного лікування у хворих з хворобою Грейвса є підозра на рак або підтверджений біопсією рак щитовидної залози, симптоми локальної компресії, відмова від радіойодтерапії (РІТ) або високий ризик розвитку рецидиву після РЙТ. Кандидатами для проведення хірургічного лікування є жінки, які завагітніли на тлі медикаментозного лікування антитиреоїдними препаратами або з розвиненими побічними ефектами такого лікування під час вагітності, а також діти. Відносними показаннями для оперативного лікування є необхідність досягнення швидкої компенсації захворювання, низька комплаентность пацієнтів, важка офтальмопатія, зоб дуже великих розмірів або низький захоплення радіоактивного йоду. Передопераційна підготовка Пацієнти зазвичай отримують антитиреоїдні препарати з метою досягнення еутиреозу і зниження ризику тиреотоксичного кризу. Найбільш часто використовуваними препаратами є пропілтіоураціл (100-200 мг 3 рази на день) або метімазол (10-20 мг 3 рази на день), які необхідно приймати до дня операції. У випадках розвитку агранулоцитозу оперативне втручання необхідно відкласти до тих пір, поки число гранулоцитів не досягне 1000 кл / мкл. Додатково пацієнти часто отримують пропранолол (10-40 мг 4 рази на день) для зниження активації адренергічної системи у відповідь на гіпертиреоз. Відносно високі дози препарату можуть бути обумовлені підвищенням їх катаболізму. За 10 днів до операції починають також прийом розчину Люголя (йод і калію йодид) або насиченого розчину калію йодиду (3 краплі 2 рази на день) для зниження васкуляризації щитоподібної залози і зниження ризику тиреотоксичного кризу. Обсяг хірургічного втручання Обсяг хірургічного втручання може бути різним і залежить від багатьох факторів. У випадках, коли були важкі побічні явища при лікуванні антитиреоїдними препаратами, коли необхідно уникнути ризику рецидиву захворювання, а також, коли є супутня карцинома або виражена ендокринна офтальмопатія, показано виконувати тотальну або гранично субтотальную резекцію щитовидної залози. Однак тотальна резекція щитовидної залози призводить до необоротного гіпотиреозу і має більший потенційний ризик ускладнень в порівнянні з меншим обсягом оперативного втручання. Таким чином, процедура для лікування хвороби Грейвса, яку традиційно віддають перевагу більшість хірургів, являє собою субтотальную резекцію щитовидної залози. Є 2 варіанти успішного і безпечного проведення операції: 1) резекція обох часток; 2) видалення повністю однієї частки і перешийка і субтотальна резекція частки з протилежного боку (операція Хартлі-Дунхілла). Зазвичай залишають тканину по задній поверхні лівої частки, операція призводить до швидкого регресу симптомів тиреотоксикозу, якщо досягнуто еутиреоїдного стан. Досить важко визначити, який обсяг залишкової тканини щитовидної залози є адекватним залишком для підтримки еутіреоза, проте більшість хірургів вважають, що для дорослих пацієнтів достатньою є 4-7 г тиреоїдної тканини. Частота розвитку післяопераційного гіпотиреозу варіює і безпосередньо залежить від величини залишку тиреоїдної тканини, титру антитиреоїдних антитіл, і оцінки гіпотиреозу - враховують субклінічний або тільки явний гіпотиреоз. Тиреоїдний залишок менше 4 г асоціюється з ризиком розвитку післяопераційного гіпотиреозу більше 50%, і залишок більше 8 г - з ризиком рецидиву гіпертиреозу більше 15%. При субтотальної резекції щитовидної залози рецидиви захворювання зустрічаються в 1,2-16,2% випадків, і при цьому рецидив захворювання може спостерігатися через багато років після операції на щитовидній залозі. Тому багато хірурги вважають головною метою оперативного лікування хвороби Грейвса не досягнення еутиреозу, а запобігання рецидивів захворювання. Це поступово призвело до того, що для пацієнтів з цим захворюванням оптимальним обсягом оперативного втручання поступово стала тотальна або гранично субтотальна резекція щитовидної залози. Пацієнти з рецидивом гіпертиреозу після хірургічного втручання зазвичай отримують лікування радіоактивним йодом. Тактика лікування пацієнтів з токсичним багатовузловим зобом не відрізняється від тактики лікування хвороби Грейвса. Для пацієнтів з тиреотоксической аденомою розміром більше 3 см методом вибору лікування є видалення однієї частки щитовидної залози. Пацієнтам з меншим розміром «гарячого» вузла можна провести енуклеацію освіти або абляцію рй. Тиреоїдити Тиреоїдити, поразка тиреоїдної тканини запального характеру, зазвичай класифікують як гострі, підгострі і хронічні. Діагноз гострого гнійного тиреоїдиту ставиться на підставі цитологічної картини біоптату, отриманого при аспіраційної біопсії щитовидної залози, фарбування мазка по граму, посіву вмісту на стерильність і чутливість до антибіотиків; лікування включає розтин гнійного вогнища щитовидної залози, дренування і антибіотико-терапію. Резекція щитовидної залози при гострому гнійному тиреоїдиті проводиться тільки за наявності вузлів у щитовидній залозі, підозрілих на рак, симптомів локальної компресії, або персистуючої інфекції. Рецидивуючий гнійний тиреоїдит часто є наслідком свища піріформного синуса. Для запобігання рецидивам необхідно видаляти всю щитовидну залозу. Підгострий і хронічний тиреоїдити зазвичай лікуються медикаментозно, хірургічне втручання може бути необхідно при рецидивуючому перебігу або симптомах локальної компресії. Зоб (нетоксичний) Зоб може бути дифузний, з одним вузлом (вузловий) або многоузловой. Тиреоїдектомія показана в наступних випадках: якщо є збільшення обсягу щитовидної залози незважаючи на супресивну терапію препаратами тиреоїдних гормонів; якщо є симптоми здавлення (дисфагія, хрипота, задуха, позитивний симптом Пембертона - розширення вен шиї і почервоніння обличчя при піднятті рук); якщо вузли є підозрілими на рак при проведенні ультразвукового дослідження і за результатами біопсії. Відносним показанням до хірургічного втручання є зоб зі значним (більше 50% від загального обсягу щитовидної залози) загрудинное компонентом. При многоузловом зобі віддається перевага субтотальної резекції щитовидної залози. Частка щитовидної залози, в якій є вузол найбільших розмірів, віддаляється повністю, і виконується субтотальна резекція інший частки. Вузли щитовидної залози {module дірект4} Солітарні тиреоїдні вузли виявляються приблизно у 4% населення Північної Америки. Проте частота раку щитовидної залози істотно нижче (приблизно 40 пацієнтів на 1 мільйон населення), тому принципово важливо визначити, які вузли вимагають хірургічного видалення. Відзначається більший ризик наявності злоякісних вузлів, якщо у пацієнта є: опромінення голови і шиї в анамнезі (6,5-3000 радий на область щитовидної залози), рак щитовидної залози в анамнезі, а також обтяжений сімейний анамнез по раку щитовидної залози, синдром Коудена або синдром множинних ендокринних неоплазій 2-го типу (МЕН II). Іншими відмітними особливостями, які передбачають наявність раку щитовидної залози, є чоловіча стать; дуже молодий (молодше 20 років) або дуже літній (більше 70 років) вік; одиничний «холодний» вузол солідного (або змішаного солідно-кістозного) будови, щільної структури; вузол з мікрокальцинати або нерівними краями за даними УЗД; наявність пальпованих лімфовузлів або паралічу голосових зв'язок з одного боку і дані тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ), які передбачають або підтверджують наявність раку. Серед осіб з опроміненням голови і шиї в анамнезі або сімейним анамнезом раку щитовидної залози частота тиреоїдного раку становить 40%. Рак виявляється в 60% випадків в самому підозрілому вузлі і в 40% випадках в інших вузлах. Діагностичні тести Пацієнтам з вузлами в щитовидній залозі необхідно проводити визначення концентрації ТТГ і виконувати ТАБ. Якщо за даними ТАБ передбачається наявність фолікулярного освіти, а також якщо вміст ТТГ придушене або знаходиться на нижній межі нормальних значень, показано проведення сканування для виключення «гарячого» вузла. Тактика ведення Якщо у пацієнта є які-небудь фактори, перераховані вище, показано видалення тиреоїдних вузлів, при цьому мінімальним обсягом оперативного втручання буде видалення однієї частки і перешийка. Якщо результати ТАБ підтверджують наявність злоякісного процесу, повинна бути виконана тіреоідектомія. Пацієнти, у які є доброякісні вузли за даними ТАБ, можуть спостерігатися і отримувати супресивну терапію екзогенних тироксином, операція показана в тому випадку, якщо - незважаючи на лікування - триває збільшення розмірів вузлів. Рак щитовидної залози Злоякісні пухлини щитовидної залози включають диференційовані форми раку (зазвичай відбуваються з фолікулярних клітин), медулярний рак щитовидної залози (МРЩЖ), недиференційований або анапластіческій рак, інші рідкісні пухлини, такі як лімфома, карцинома з сквамозних клітин, саркома, тератома, плазмоцитома