Алкогольне ураження печінки, симптоми, лікування, причини, ознаки

 У більшості питущих, так само як і у всіх хронічних алкоголіків, буває вражена печінка - це загальновідомий факт. Зв'язок між зловживанням алкоголем і захворюваннями печінки відзначалася ще лікарями Стародавньої Греції, крім того, була описана і в давньоіндійських рукописах. Лише невелика частина алкоголю надходить у кров і печінку зі шлунка. Основна його маса проникає в кров з кишечника. На сьогоднішній день можна назвати три основних захворювання печінки, пов'язаних з алкоголізмом. Це вже описані вище жировий гепатоз (ожиріння печінки) і цироз печінки, а також алкогольний гепатит. Епідеміологія алкогольного ураження печінки Про те, що зловживання алкоголем призводить до ураження печінки, знали вже стародавні греки. На кількість алкоголю, спожите на душу населення, і на смертність від алкогольного ураження печінки впливають доступність спиртних напоїв, закони про торгівлю ними, а також економічні, культурні та кліматичні умови. Алкоголізм - захворювання частково спадкове, і на зловживання алкоголем впливають генетичні фактори. До факторів ризику алкогольного ураження печінки відносяться спадкова схильність, виснаження, жіноча стать, гепатити В, С і D. У 90-95% людей, постійно зловживають алкоголем, розвивається жирова дистрофія печінки. Цей стан майже завжди оборотно - за умови, що хворий кине пити. У 10-30% хворих жирова дистрофія печінки прогресує до перівенулярного фіброзу (відкладення колагену в стінках центральних вен і навколо них). У 10-35% алкоголіків розвивається гострий алкогольний гепатит, який може рецидивувати або стати хронічним. Частина цих хворих одужують, але у 8-20% формується перісінусоідальним, перівенулярний і періцентральная фіброз і цироз печінки. Зв'язок між вживанням алкоголю і цирозом печінки На ймовірність розвитку цирозу печінки впливають кількість споживаного алкоголю і тривалість його вживання. Для чоловіків, які споживають 40-60 г алкоголю на добу, відносний ризик цирозу печінки зростає в 6 разів у порівнянні з тими, хто споживає менше 20 г алкоголю на добу; для тих, хто споживає 60-80 г алкоголю на добу, він зростає в 14 разів. У дослідженні «випадок-контроль» відносний ризик цирозу печінки для чоловіків, що споживали 40-60 г алкоголю на добу, в порівнянні з чоловіками, що споживали менше 40 г алкоголю на добу, склав 1,83. При споживанні більше 80 г алкоголю на добу цей показник зростав до 100. Для жінок порогові і середні дози алкоголю, що призводять до цирозу, нижче. При запоях ризик алкогольного ураження печінки вища, ніж при вживанні алкоголю під час їжі, а при вживанні пива і міцних спиртних напоїв - вище, ніж при вживанні вина. Метаболізм етанолу Всмоктування, розподіл і виведення. З організму здорової людини за годину виводиться приблизно 100 мг етанолу на кілограм ваги. При споживанні великої кількості алкоголю протягом багатьох років швидкість виведення етанолу може зростати вдвічі. Етанол всмоктується в ШКТ, особливо в дванадцятипалій і порожній кишці (70-80%). За рахунок невеликого розміру молекул і низьку розчинність в жирах його всмоктування відбувається шляхом простої дифузії. При сповільненій евакуації вмісту шлунка та наявності вмісту в кишечнику всмоктування зменшується Їжа уповільнює всмоктування етанолу в шлунку; після їжі концентрація етанолу в крові наростає повільніше, а максимальне її значення нижче, ніж на голодний шлунок. Алкоголь дуже швидко потрапляє в кровообіг. В органах з багатим кровопостачанням (головний мозок, легені, печінка) швидко досягається та ж концентрація алкоголю, що і в крові. Алкоголь погано розчинний у жирах: при кімнатній температурі ліпіди тканин поглинають лише 4% від кількості алкоголю, яке розчиняється в такому ж об'ємі води. Тому одне і те ж кількість алкоголю на одиницю ваги дасть у повної людини більш високу концентрацію етанолу в крові, ніж у худорлявої. У жінок середній об'єм розподілу етанолу менше, ніж у чоловіків, тому максимальна концентрація етанолу в крові у них вище, а середня площа під кривою сироваткової концентрації більше. У людини менше 1% алкоголю виділяється з сечею, 1-3% - через легені і 90-95% - у вигляді вуглекислого газу після окислення в печінці. Метаболізм Алкогольдегідрогеназа. Велика частина етанолу окислюється в печінці, але в невеликій мірі цей процес відбувається і в інших органах і тканинах, у тому числі в шлунку, кишечнику, нирках і кістковому мозку. У слизовій шлунка, тонкої і клубової кишки присутній алкогольдегидрогеназа, і досить велика частка етанолу окислюється ще до першого проходження через печінку. У жінок активність алкогольдегідрогенази шлунка нижче, ніж у чоловіків, а при алкоголізмі ще більше знижується. У печінці основний шлях метаболізму етанолу - окислення до ацетальдегіду під дією алкогольдегідрогенази. Є також інші внутрішньоклітинні шляхи окислення. Алкогольдегідрогеназа існує в декількох формах; описано принаймні три класи алкогольдегідрогеназу, що відрізняються за своєю структурою і функціями. Різні форми алкогольдегідрогенази неоднаково поширені у людей різної етнічної приналежності. Цей поліморфізм може частково пояснювати відмінності в швидкості утворення ацетальдегіду і виведення етанолу з організму. Метаболізм етанолу в печінці складається з трьох основних етапів. Спочатку етанол в цитозолі гепатоцитів окислюється до ацетальдегіду. Потім ацетальдегід окислюється до оцтової кислоти, головним чином під дією мітохондріальної альдегіддегідрогенази. На третьому етапі оцтова кислота надходить у кров і окислюється в тканинах до вуглекислого газу і води. Окислення алкогольдегідрогеназою етанолу до ацетальдегіду вимагає участі НАД як кофактора. В ході реакції НАД відновлюється до НАДН, що підвищує співвідношення НАДН / НАД в печінці, а це, у свою чергу, робить помітний вплив на які відбуваються в ній метаболічні процеси: пригнічує глюконеогенез, порушує окислення жирних кислот, пригнічує активність в циклі Кребса, посилює перетворення пірувату в молочну кислоту, приводячи до лактацидозу (див. нижче). Мікросомальне система окислення етанолу локалізована в ЕПР гепатоцитів і являє собою один з ізоферментів цитохрому Р450, що вимагає для своєї діяльності НАДФН в якості кофактора і наявності кисню. Хронічне зловживання алкоголем веде до гіпертрофії ЕПР, в результаті чого активність мікросомальної системи окислення етанолу зростає. Проте єдиної думки про її кількісний вклад в загальний метаболізм етанолу поки немає. Крім етанолу ця система окисляє та інші спирти, а також чотирихлористий вуглець і парацетамол. Під дією альдегіддегідрогенази ацетальдегід швидко перетворюється в оцтову кислоту. Є декілька форм альдегіддегідрогенази. У печінці людини містяться два изо-ферменту альдегіддегідрогенази - I і II. У 50% японців мі-тохондріальная альдегіддегідрогеназа (ізофермент I) в печінці відсутній. Недолік альдегіддегідрогенази I у азіатів має ряд метаболічних та клінічних наслідків. Порушення відновних реакцій в печінці. Окислення алкогольдегідрогеназою етанолу до ацетальдегіду в цитозолі гепатоцитів вимагає участі НАД як кофактора. НАД при цьому відновлюється до НАДН. Для окислення в мітохондріях ацетальдегіду до оцтової кислоти під дією альдегіддегідрогенази також потрібна НАД, який відновлюється до НАДН. Таким чином, і в цитозолі, і в мітохондріях підвищується співвідношення між НАДН і НАД, при цьому як у печінці, так і в крові підвищується співвідношення лактат / піруват і? -гідроксімасляная Кислота / ацетоуксусная кислота. Це веде до придушення глюконеогенезу, окислення жирних кислот, діяльності циклу Кребса, що проявляється жировою дистрофією печінки, гіпоглікемією і лактацидоза. Зміни в метаболізмі етанолу, ацетальдегіду та оцтової кислоти при хронічному зловживанні алкоголем. Виведення етанолу посилюється, якщо немає клінічно значущого ураження печінки або сильного недоїдання. Це обумовлено підвищенням активності алкогольдегідрогенази і мікросомальної системи окислення етанолу, збільшенням основного обміну в печінці і, можливо, посиленням повторного окислення НАДН в мітохондріях - лімітуючої стадії метаболізму етанолу. Прискорення виведення етанолу на тлі прийому глюкокортикоїдів пояснюється тим, що останні стимулюють глюконеогенез, що, в свою чергу, посилює перетворення НАДН в НАД. У здорових людей майже весь ацетальдегід, що утворився при окисленні етанолу, піддається подальшому окисленню в печінці. Однак при алкоголізмі, а також у азіатів, у яких вживання алкоголю викликає почервоніння обличчя, в крові виявляється деяка кількість ацетальдегіду. Ще більш висока концентрація ацетальдегіду в крові при алкоголізмі на тлі важкої інтоксикації - імовірно, це викликано посиленим окисленням етанолу алкогольдегідрогеназою при зниженій активності альдегіддегідрогенази внаслідок ураження печінки і постійного зловживання алкоголем. Причини алкогольного ураження печінки Пошкодження гепатоцитів. Алкогольне ураження печінки зумовлено відразу декількома факторами. Етанол змінює фізичні властивості біологічних мембран, змінюючи їх ліпідний склад, що робить мембрани більш текучими. У них збільшується вміст ефірів холестерину і знижується активність ферментів, наприклад сукцинат-дегідрогенази, цитохромов а й b, а також загальна дихальна здатність мітохондрій. Крім метаболічних змін, викликаних порушенням відновних реакцій і придушенням окислення жирних кислот при окисленні етанолу, прийом великих доз етанолу сприяє надходженню жиру з жирової тканини в печінку. Вживання алкоголю з жирною їжею підвищує ризик жирової дистрофії печінки. При хронічному зловживанні алкоголем цей ефект згасає. Ацетальдегід, мабуть, служить основним патогенетичним фактором при алкогольному ураженні печінки. Показано, що він може ковалентно зв'язуватися з білками гепатоцитів. Утворилися з'єднання пригнічують секрецію білків печінкою, порушують функції білків, реагують з макромолекулами клітин, що призводить до важкого пошкодження тканин. Ацетальдегід може також стимулювати перекисне окислення ліпідів за рахунок утворення вільних радикалів. У нормі вільні радикали нейтралізуються глутатионом, але оскільки ацетальдегід може зв'язуватися з глутатионом (або з цистеїном, що пригнічує синтез глутатіону), кількість глутатіону в печінці зменшується, що і спостерігається у хворих на алкоголізм. Зв'язування з глутатионом може також стимулювати перекисне окислення ліпідів. Роль у поразці печінки може грати також гуморальний імунну відповідь - вироблення антитіл до продуктів зв'язування ацетальдегіду з білками, білкам мікротрубочок і іншим білкам. За неюторим даними, в пошкодженні гепатоцитів можуть бути задіяні і цитотоксичні реакції, опосередковані лімфоцитами. При хронічному зловживанні алкоголем спостерігається індукція микросомальной системи окислення етанолу, що ще сильніше збільшує вироблення ацетальдегіду. Але крім того, індукція микросомальной системи збільшує споживання кисню, сприяючи гіпоксії, особливо в центрі печінкової часточки, оскільки саме тут в основному локалізована цитохром. Його індукція підвищує гепатотоксичність таких речовин, як чотирихлористий вуглець і парацетамол, що також може посилювати пошкодження гепатоцитів, особливо в перівенулярного області. Крім накопичення жиру при хронічному зловживанні алкоголем в гепатоцитах і навколо них накопичуються білки, в тому числі білки мікрафубочек (тільця Меллорі) і білки, що залишаються в печінці через порушення їх синтезу і транспорту. В результаті площа синусоидов і кровопостачання гепатоцитів ще більше скорочуються. Фіброз печінки. Викликані алкоголем запалення і некроз гепатоцитів сприяють розвитку фіброзу і цирозу печінки. Крім того, на обмін колагену і його відкладення в печінці великий вплив мають сам етанол і його метаболіти. Хронічне зловживання алкоголем веде до активації і проліферації клітин Іто в перісінусоідальним і перівену-лярном просторі, а також міофібробластів, які починають виробляти більше ламініну і колагену I, III, IV типів. Міофібробласти володіють скорочувальної здатністю і можуть робити внесок у стягання рубців і розвиток портальної гіпертензії при цирозі. Відростки клітин Іто і міофібробластів проникають в простору Діссе, навколишні гепатоцити; чим більше таких клітин, тим більше колагену відкладається в просторах Діссе. Посилюється і синтез фибронектина, який може служити основою для відкладення колагену. Заповнення просторів Діссе колагеном зрештою може призвести до ізоляції гепатоцита від кровопостачання. Крім того, при цьому зростає опір кровотоку, що вносить вклад у розвиток портальної гіпертензії. Перівенулярний і перісінусоідальним фіброз служить прогностичним ознакою розвитку алкогольного цирозу печінки. Наявність алкогольного гепатиту і жирової дистрофії печінки також підвищує ймовірність цирозу. Різні цитокіни, зокрема ФНП, ІЛ-2, ІЛ-6, трансформують фактори росту альфа і бета, тромбоцитарний фактор росту сприяють активації клітин Іто, посилюючи тим самим пошкодження печінки. Характер харчування і алкогольне ураження печінки. Виснаження, характерне для хворих на алкоголізм, може бути, принаймні частково, вторинним - обумовленим метаболічними порушеннями, викликаними етанолом, і вже наявним ураженням печінки. Є дані, що дієта з високим вмістом білків і лецитин з бобів сої при алкогольному цирозі надають захисну дію на печінку. Алкогольний гепатит. Симптоми захворювання багато в чому схожі з симптомами вірусного гепатиту. При легкій формі хвороби відзначаються стомлюваність, погіршення апетиту і зниження ваги. Однак кожен новий ковток спиртного сприяє повільному прогресування процесу. Виникає важкий стан: повністю зникає апетит, відзначаються слабкість і дратівливість, підвищується температура тіла, з'являється жовтяниця, біль у верхній частині живота, озноб і типовий симптом печінкової недостатності - сонливість. При важкій формі виникають блювота і пронос, часто до них приєднується пневмонія та інфекції сечовивідних шляхів. Печінкова недостатність може призвести до потьмарення свідомості, втрати орієнтації або комі. Тому дуже важливо виявити ознаки алкогольного ураження печінки якомога раніше, щоб припинити вживання алкоголю і почати лікування. Симптоми і ознаки алкогольного ураження печінки Алкогольний гепатит - це гостре або хронічне захворювання печінки, яке розвивається при алкоголізмі і характеризується поширеним некрозом гепатоцитів, запаленням і рубцюванням тканини печінки. При симптоматичному перебігу найчастіші скарги - відсутність апетиту, нудота, блювання і біль у животі, особливо в правому підребер'ї. Через втрату апетиту і нудоти більшість хворих худнуть. У чверті хворих підвищується температура. При важкому гепатиті лихоманка може виникати і без інфекції, але оскільки імунітет у таких хворих ослаблений, при обстеженні необхідно виключити інфекції. Жовтяниця, якщо вона є, зазвичай невелика, але при симптомах холестазу (у 20-35% хворих) може бути сильною. Пронос і симптоми портальної гіпертензії зустрічаються рідше. У більшості хворих печінку болюча при пальпації і збільшена. Діагностичні дослідження Лабораторні дослідження Найбільш характерний лабораторний ознака гострого алкогольного гепатиту - підвищення активності амінотрансфераз і рівня білірубіну. Активність Ас АТ зазвичай перевищує норму В2-10 раз, але рідко піднімається вище 500 МО / л. Активність Ал АТ теж підвищена, але в меншій мірі, ніж Ас АТ. Більш низька активність Ал АТ при алкогольному гепатиті може бути пов'язана з пошкодженням мітохондрій. Активність ЛФ принаймні у половини хворих помірно підвищена. При холестазі підвищення може бути значним. Активність гамма-ГТ при алкоголізмі також часто підвищена. Зміна активності цього ферменту - дуже чутливий показник алкогольного ураження печінки. Рівень глобулінів сироватки також часто підвищений, причому рівень Ig A підвищується значно сильніше, ніж рівні інших імуноглобулінів. Рівень альбуміну при компенсованому цирозі і нормальному харчуванні хворих спочатку може бути нормальним, але зазвичай знижений. Так як у печінці синтезується більшість факторів згортання, подовження ПВ більш ніж на 7-10 с при важкому стані хворих є несприятливим прогностичним ознакою. УЗД. Алкогольний гепатит. Симптоматичне лікування. Дієта. Глюкокортикоїди. Трансплантація печінки.