Нестабільність плечового суглоба

Нестабільність плечового суглоба В. А. Міцкевич ДУ Інститут ревматології РАМН, Москва Стабільність суглоба У плечовому суглобі діє дві групи стабілізаторів: 1) пасивний: головка плечової кістки і суглобової відросток лопатки, ростральний відросток, ключиця, капсулярні-зв'язковий апарат; 2) активний: м'язи ротаторної манжети плеча і навколосуглобових м'язи. Капсулярні-зв'язковий апарат здійснює механічну і нейроінформаціонную функції. Капсула суглоба забезпечує його механічну міцність. Зв'язки суглоба обмежують рухи в положенні крайнього згинання, розгинання і відведення. Згинання та розгинання обмежуються клювоплечевой зв'язкою. Відведення і приведення обмежуються плечолопаткових зв'язками. Дія активних і пасивних стабілізаторів залежить від положення руки. У положеннях, відповідних максимальній амплітуді руху, основними стабілізаторами є зв'язки, які, розтягуючись, утримують плече від зсуву. При натягу зв'язок спостерігається зменшення їх еластичності. У міру збільшення амплітуди рухів у суглобі натяг зв'язок збільшується і зростає їх опір, внаслідок чого відбувається обмеження руху. При відведенні найважливішим стабілізатором є нижній гленоплечевой зв'язковий комплекс. У ньому найбільшою міцністю і товщиною володіє верхній пучок нижньої гленоплечевой зв'язки. Він перешкоджає зсуву головки плечової кістки допереду при відведенні плеча і її зовнішньої ротації. При зовнішньої ротації плеча стабілізуючу роль відіграють верхні, середні і нижні гленоплечевие зв'язки, а також підлопаткова м'яз. У середньому положенні плеча зв'язки не виконують стабілізуючою функції, так як ступінь їх натягнення виявляється незначною. Основними активними стабілізаторами плеча є сухожилля довгої головки біцепса і м'язи ротаторної манжети плеча. В результаті синергичной роботи м'язів-стабілізаторів здійснюється щільне притиснення голівки плеча до суглобової западині лопатки з центрацией головки в западині. Координована робота м'язової манжети охороняє зв'язки відперерозтяження. Притисненню головки сприяє суглобова губа, розташована по краю суглобової западини. Вона створює вакуум-ефект, "прісасиваясь" головку плеча до лопатки, ніж підсилює стабілізацію суглоба. Стабілізація суглоба по передній поверхні здійснюється сухожильной частиною подлопаточной м'язи, а по задній поверхні суглоба - подостной і малої грудної м'язами. Зсув плеча за його відведення та ротації попереджається напругою дельтоподібного м'яза, яка, за даними T. Kido і співавт. , Стабілізує суглоб по його передній поверхні. Зсув плеча в горизонтальній площині попереджається короткими ротаторами плеча, подостной, малої круглої, подлопаточной і надостной м'язами. Вертикальний зсув плеча обмежується сухожиллям довгої головки двоголового м'яза і надостной м'язом, які були названі "активними зв'язками". Варіанти дисплазії плечового суглоба, що призводять до розвитку нестабільності Дисплазія Коментарі Додаткова кістка плечового відростка лопатки, яка з'єднує його з ключицею допомогою синхондрозу або діартрози Зміна форми акромиального відростка лопатки Виділяють три варіанти форми відростка: плоский, вигнутий і крючковідний. При пошкодженні ротаторної манжети плеча в 73% випадків зустрічається відросток крючковидной форми Збільшення кута ретроверсія плечової кістки У нормі цей кут складає 300. Зменшення кута до 200 сприяє нестабільності суглоба (E. Codman, цит. По). Поворот плечової кістки обумовлений дією прикріплюються до неї м'язів, він може змінюватися в процесі росту і розвитку організму. Тому і стабільність суглоба може змінюватися в процесі росту Недорозвинення одного з кісткових елементів суглоба, що приводить до дісконгруентності суглобових поверхонь Виділяють 3 основних варіанти співвідношення розмірів і форми головки плеча і суглобового відростка лопатки: голівка плечової кістки менше, ніж суглобова поверхня лопатки; головка повністю збігається за розміром з суглобової поверхнею лопатки; головка більше суглобової поверхні лопатки. При першому і третьому анатомічних варіантах стабільність суглоба зменшується, а при другому варіанті нормальна. Крім якісних змін суглоба для оцінки дисплазії застосовуються кількісні методи. Описано такі зміни кісткових елементів плечового суглоба, які зустрічаються при декомпенсованій формі нестабільності суглоба: 1) збільшення кута суглобового відростка лопатки більше 150 ° (норма 140 °); 2) зменшення протяжності суглобової поверхні лопатки до 30 мм (норма 40-42 мм); 3) зменшення розміру головки плеча до 25-26 мм (норма 30 мм) Особливості будови передневерхней частини суглобової губи Відомі 3 основних варіанти будови передневерхней частини суглобової губи: отвір під губою; прикріплення плечолопаткових зв'язки по краях отвору; відсутність хряща в передневерхней частини суглобової губи. Ці зміни призводять до збільшення амплітуди внутрішньої ротації плеча, що сприяє пошкодження плечолопаткових зв'язок і передневерхней частини суглобової губи Дисплазія коракоакроміальной зв'язки Виділяються 3 основних типи коракоакроміальной зв'язки: квадратна, широка і U-подібна. Широка і U-подібна типи зв'язок привертають до розвитку імпінджмент-синдрому у відносно молодому віці до появи дегенеративних змін в суглобі Дисплазія середньої гленоплечевой зв'язки Зустрічається при загальній ГМ у вигляді недорозвинення зв'язки, що сприяє зсуву плечової кістки вперед Збільшення обсягу капсули суглоба Спостерігається як при передній , так і при багатоплощинного нестабільності на тлі гіпереластічность зв'язок Крім механічної, капсулярні-зв'язковий апарат забезпечує нейроінформаціонную функцію завдяки наявності пропріорецепторов. У капсулі плечового суглоба існує диспропорція між різними типами механорецепторов. Телець Руффини, які функціонують як обмежувачі крайнього положення сегментів, виявляється менше, ніж тілець Пачіно, які мають низький поріг збудливості, швидко реагують і адаптуються до зміни положення елементів суглоба. Механорецептори забезпечують інформацію про положення елементів суглоба, яка необхідна для скорочення м'язів ротаторної манжети. При рухах в суглобі відбувається подразнення пропріорецепторов, що викликає скорочення відповідних м'язів, які стабілізують суглоб. Прояви нестабільності Незалежно від етіології, ступеня вираженості, площини зсуву, компенсаторною реакції нестабільність плечового суглоба має ряд характерних проявів. Хворий з нестабільністю плечового суглоба скаржиться на відчуття дискомфорту і зміщення при певному положенні плеча, а також на клацання і біль у суглобі. При нестабільності може статися підвивих в суглобі, який носить моментальний характер. При цьому головка плеча зісковзує кпереди щодо суглобового відростка лопатки, а потім самостійно повертається на колишнє місце. Для підвивиху характерні відсутність чіткої симптоматики і стертость клінічної картини. При нестабільності зсув плеча може настати при неадекватно малому фізичному впливі. При нестабільності суглоба відзначається характерна поведінка хворого. Воно полягає в підвищеної обережності і скутості при рухах. Хворий з нестабільним плечовим суглобом ретельно продумує свою пластику. Він уникає різкого відведення плеча, рухів з великою амплітудою, енергійних контактних взаємодій руками, розгонистих рукостискань, штовхання двері і т. П. При погляді на хворого з нестабільністю плечового суглоба помітні загальну напругу плечового пояса і притиснення плеча до грудної клітки. При пасивних рухах плеча слід звертати увагу на відчуття хворого. Для нестабільності плечового суглоба характерно побоювання хворого щодо певного положення руки, в якому може наступити підвивих. Занепокоєння виражається у вигляді напруження м'язів плечового пояса і опору рухам. Позитивна "проба на побоювання" свідчить про можливість настання вивиху або підвивиху. При активних рухах в плечовому суглобі нестабільність проявляється у вигляді безконтрольного зміщення плеча, який проявляється неприємними відчуттями. Хворий може також скаржитися на відсутність відчуття руху плеча і дискомфорт при певному положенні плеча. На практиці застосовується ряд тестів, які дозволяють виявити нестабільність плечового суглоба. При пасивних рухах плече вважається нестабільним, якщо в ході тракции руки по осі можна легко виявити підвивих в передньому чи задньому напрямку. Тест на вертикальну стабільність проводиться в положенні пацієнта сидячи з фіксованою лопаткою. Здійснюють тракції за руку по осі. Зсув головки плеча донизу визначається в разі появи поглиблення в субакроміальной області більше 1-2 см. Тест на горизонтальну стабільність проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині. Рука розташовується в нейтральному положенні, головка плеча центрується за рахунок тракції по осі. Виробляється зміщення головки плеча вперед і назад. Ступінь зміщення головки оцінюється за трехбальной шкалою. Тест на можливість підвивиху здійснюється в положенні пацієнта лежачи на спині. Рука відведена на 90 ° в положенні максимальної зовнішньої ротації. Під час ротації у хворого виникають скарги на відчуття зміщення в суглобі і біль. Можливість зміщення головки плеча вперед і назад свідчить про нестабільність суглоба. Класифікація нестабільності Процес, що приводить до порушення стабільності плечового суглоба, є багатокомпонентним, що створює труднощі в діагностиці та лікуванні. Існує кілька класифікацій нестабільності плечового суглоба. Класифікація нестабільності в залежності від площини зсуву Горизонтальна Вертикальна Змішана (горизонтальна + вертикальна) Класифікація багатоплощинного нестабільності Нестабільність при гіпереластічность зв'язок при вродженої неповноцінності сполучної тканини (синдром Марфана, Еллерса-Данло) Багатоплощинний бессимптомная передня і нижня нестабільність Багатоплощинний задня і нижня нестабільність Багатоплощинний передня і задня нестабільність Класифікація нестабільності плечолопаткового суглоба А - статична нестабільність А1 - статичний верхній вивих А2 -статичний передневерхній підвивих А3 - статичний задній підвивих А4 - статичний нижній підвивих В - динамічна нестабільність В1 - хронічний підвивих В2 - одноплощинний нестабільностьбез гіпереластічность В3 - одноплощинний нестабільностьс гіпереластічность В3.1 - передня нестабільностьс гіпереластічность В4 - багатоплощинна нестабільностьбез гіпереластічность В5 - багатоплощинна нестабільностьс гіпереластічность В6 - одно- і багатоплощинна нестабільність з самостійним вправлення плеча С - мимовільний вивих Клінічним показником нестабільності є ступінь зміщення (трансляції) головки плеча в суглобі. Ступінь зсуву залежить від дії багатьох чинників, зокрема від фізичної активності і навантажень на суглоб. На думку J. Tibone і співавт. , Трансляція в суглобі виявляється підвищеною у молодих людей, які активно займаються плаванням. На думку C. Geber і співавт. , Величина трансляції в суглобі сама по собі не є показником нестабільності суглоба, так як і у здорових людей, і у пацієнтів з нестабільністю є великий розкид величин трансляції. У клінічній практиці також застосовується кілька класифікацій ступеня трансляції плеча (зсувів головки плеча в западині лопатки у відповідь на пряме зовнішній вплив). Ступінь трансляції плеча по Хокинсу Ступінь 0 - відсутність зсуву. Ступінь 1 - легка. Головка плеча зміщується на 1 см вперед у межах суглобової западини. Ступінь 2 - середня. Головка зміщується від 1 до 2 см, але не виходить за край суглобової западини. Ступінь 3 - важка. Головка зміщується за край суглобової западини більше 2 см і повертається на місце після припинення дії сили. У одного і того ж людини при відсутності болю різниця в трансляції в лівому і правому плечовому суглобах може перевищувати 11 мм. За даними J. Tibone, різниця у величині трансляції в лівому і правому суглобах перевищує 3 мм у 84% здорових людей. Ступінь трансляції плеча по Линтнер Ступінь 0 - відсутність зсуву. Ступінь 1 - голівка не зміщується за край суглобової западини. Ступінь 2 - головка зміщується за край суглобової западини, але після припинення дії зовнішньої сили повертається на колишнє місце. Ступінь 3 - головка залишається в положенні зміщення після припинення дії зовнішньої сили. У здорової людини різниця в ступені трансляції плеча в лівому і правому суглобах може становити одну ступінь. Нестабільність плечового суглоба - це тривало поточний патологічний процес, який призводить до змін у всій опорно-рухової системи. У зв'язку з цим виділяється ряд клінічних форм нестабільності. Компенсована форма, при якій анатомія і функція суглоба близькі до норми. Субкомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на біль і відчуття клацань в суглобі. Визначаються легка атрофія м'язів, передня нестабільність, обмеження зовнішньої ротації плеча і зниження сили. Декомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на клацання, хрускіт і тертя в суглобі. Визначаються атрофія більш ніж на 2 см, передня нестабільність, зниження сили, відвисання руки. Травматичний вивих Травматичний вивих плеча розвивається при падінні на витягнуту руку. У цьому положенні плечова кістка надає надмірний тиск на передневерхній відділ обертальної манжети плечового суглоба. Це місце піддається розтягування або розриву. На підставі експериментальних даних було встановлено, що розрив манжети відбувається при куті відведення до 66 °, коли тиск головки плечової кістки на акроміальний відросток досягає 21,5 кг. Травматичний вивих плеча становить 60% всіх вивихів суглобів. Тип вивиху визначається залежно від зсуву головки плеча щодо суглобової поверхні лопатки. Класифікація вивихів плеча 1. Передні вивихи (становлять 75% від усіх вивихів плеча): а) подклювовідний б) внутріклювовідний в) подмищелковий 2. Нижній вивих, подсуставного вивих 3. Задні вивихи: а) подакроміальний б) подостной Частою травматизації плечового суглоба сприяють такі особливості його будови, як вузька зона конгруентності головки плеча і суглобового відростка лопатки; переважання розмірів голівки над розмірами суглобового відростка лопатки; переважання розмірів сумки суглоба над розміром кісткових елементів суглоба; неоднакова міцність капсули суглоба в різних відділах. Вивих в плечовому суглобі супроводжується рядом патологічних змін, які можна виявити за допомогою рентгенологічного та ультразвукового дослідження (УЗД), а також магнітно-резонансної томографії (МРТ). Зсув головки плеча діагностується на стандартній рентгенограмі в переднезадней проекції. Пошкодження ротаторної манжети плеча. При УЗД визначається витончення манжети. Повний розрив манжети в "свіжих" випадках може маскуватися рідиною в суглобі. Розрив синовіальноїпіхви довгої головки двоголового м'яза. При УЗД виявляється нечітка структура сухожилля з включенням ділянок підвищеної ехоплотності. При повному розриві сухожилля визначається його дефект. Пошкодження хрящової губи в поєднанні з розривом капсули суглоба. При УЗД визначається уплощение в області губи з нечіткими кордонами. Пошкодження сухожилля подлопаточной м'язи. При УЗД виявляється ділянка зниженої ехогенності в місці прикріплення сухожилля цього м'яза до плечової кістки. При наявності гематоми визначається обмежена гіпоехогенна структура. Перелом великого горбка плечової кістки. Визначається на рентгенограмі і при УЗД. Імпрессіон перелом головки плеча. При УЗД визначається втиснутий дефект в голівці плечової кістки. Пошкодження Банкарта - порушення цілісності передньонижні ділянки капсули суглоба в місці знаходження нижньої гленоплечевой зв'язки (при УЗД не визначається). "Золотим стандартом" у дослідженні плечового суглоба вважається метод МРТ. За допомогою МРТ можна виявити стан структур, які пошкоджуються при травматичному вивиху. Особливу увагу звертають на цілісність коракоплечевой і верхньої гленоплечевой зв'язок, верхньої губи, товщину ротаторної манжети, положення сухожилля і місце прикріплення довгої головки двоголового м'яза, стан клювовидного відростка і подакроміальной сумки, скупчення рідини. При травматичному вивиху визначаються вкорочення, розрив або повна відсутність зображення зв'язок суглоба. наук. 2, с. наук. дис. ... Канд. мед. наук.