Хірургіческіеаспекти лікування ішемічної хвороби серця. анатомія коронарних артерій: 549

Одніміз ускладнень після операції АКШ є оклюзія аутовенознихшунтов. В даний час немає доказів того, що якісь ліболекарственние препарати, включаючи антитромботические, здатні предотвращатьразвітіе пізніх оклюзії, наступаючих більш ніж через 1 годпосле операції. Проте, з урахуванням патогенезу пізніх оклюзії, профілактіческогоеффекта швидше всього можна чекати при тривалому пріемегіпохолестерінеміческіх препаратів, які сповільнюють прогрессірованіеатеросклероза. У шунтах, в яких об'ємний кровотік становить 30 мл / хв і менше, бистровознікает тромбоз. У тривалих контрольованих дослідженнях (до 12-18мес) доведена профілактична ефективність комбінації аспірину і дипіридамолу, якщо ці препарати призначаються в перші 1-2 дн після операції. Мінімальнаяеффектівная доза аспірину становить 100 мг / добу, дипиридамола - 225мг / добу. Рекомендується антитромботична терапія за 2 дн доопераціі з використанням дипиридамола в дозі 100 мг 4 рази на день всередину. В день операції за 2 год до втручання назначается100 мг дипіридамолу всередину, через 1 год після операції - 100 мгчерез шлунковий зонд і через 7 год - 75 мг дипіридамолу і 325мг аспірину. На наступний день після операції призначаються 325мг аспірину і 225 мг дипіридамолу на добу, які прінімаютсябольним не менше 1 року. У другіхісследованіях показано, що поліпшити прохідність венозних шунтів можна з помощьюкомбінаціі 100 мг аспірину і 225 мг дипіридамолу на добу ілімонотерапіі аспірином у дозі 325 мг / добу. Поданим S. Goldman і співавт. (1988), аспірин у цій дозееффектівно запобігає окклюзию коронарних шунтів, взятих з поверхностнихвен або внутрішніх грудних артерій, протягом 1-го року після операції, але неулучшает прохідності шунтів в терміни між 1-м і 3-м роком після АКШ. Тиклид (тиклопідин) - найактивніший з відомих у даний час препаратовантіагрегантного дії. Застосування тиклид після операцій на сердцепріводіт до істотного зниження (на 50%) освіти агрегатів тромбоцітовпо порівнянні з контролем. При АКШ тиклид знижує число случаевтромбообразованія шунтів (добова доза 500 мг протягом 1-2 міс), есліпрепарат починали застосовувати в перші 24 години після операції (М. Verstaete et al., 1986). Необхідновраховувати, що операція не є радикальним методом лікування ІХС. Вона невліяет на причину атеросклеротичних уражень коронарних артерій, а лішьпалліатівно усуває наслідки основного захворювання - стенозірующегокоронаросклероза. Відновлення кровообігу відбувається в магістральнихвенечних артеріях, але можуть зберігатися окремі ішемізовані участкіміокарда, кровопостачання яких забезпечується стенозірованних дістальниміветвямі судин. Крометого, прогресування атеросклерозу може надалі приводити кстенозірованію коронарних артерій, що не були вражені до моментуопераціі. У частини хворих після операції при значному поліпшенні состояніястановятся менш вираженими, але зберігаються ознаки коронарної і сердечнойнедостаточності. У цих випадках інтенсивність і частота нападів стенокардііуменьшаются, поріг емоційних і фізичних факторів, що сприяють іхвознікновенію, і переносимість фізичних навантажень збільшуються, однак іхуровень нижче, ніж у здорових осіб. У деяких хворих немає существеннойположітельной динаміки після АКШ. Основними причинами цього являютсянедостаточная реваскуляризація міокарда, прогресування атеросклерозу, погіршення прохідності або оклюзія шунтів. Большоевніманіе приділяється вивченню якості життя хворих, які зазнали операції. Визнаний авторитет у даній галузі P. Walter вважає, що АКШ найбільшою мірою затрагіваетпять аспектів, які в комплексі відображають результуюче якість жізніпосле операції: клініческоесостояніе - залишкові симптоми, об'єктивно і суб'єктивно определяемаяфізіческая працездатність; псіхоемоціональноесостояніе; інтеллектуальноефункціонірованіе; виполненіесоціальних ролей у сім'ї, на роботі і в суспільстві; общаяудовлетворенность хворих в плані реалізації щоденних потреб іотдаленних особистих цілей. Вісследованіях останніх років встановлено, що приблизно 30% хворих послеаортокоронарного шунтування відчувають значні психологічні труднощі (В. П. Зайцев та ін., 1995). Часто ці проблеми залишаються без належної уваги, так як лікуючі лікарі акцентують увагу в основному на положітельнихсдвігах, що відбулися після операції, таких як зникнення болів, поступове підвищення фізичної працездатності. У той же час характерне для багатьох больнихсостояніе психологічної адаптації після аортокоронарного шунтування (незважаючи на об'єктивно покращився клінічний стан) може надати существенноевліяніе на якість життя. Откритаяоперація на серці сама по собі, незалежно від її "кінцевого результату, розглядається хворими та їх близькими як потужна травма, що супроводжується сильними емоційними переживаннями. До операції больниеопасаются за (своє життя, після неї турбуються щодо її реальнойеффектівності. Пригнічений і тривожний стан хворих (значітельноусугубляется , якщо в ранньому післяопераційному <періоді виникають якісь лібоосложненія. при сприятливому же течії періоду одужання у большінствапаціентов"поступово зменшується страх, поліпшується настрій. Така реакціяна оперативне втручання класифікується як"адекватна. Разом з тим Удеяких хворих спостерігаються різні за характером і мірою вираженностінарушенія нервово -психічної сфери. Одні відчувають постійну «тривогу засердце», за стан накладених шунтів, страх перед поверненням стенокардії, інші не вірять в швидке одужання. Якщо описані псіхологіческіереакціі дуже виражені, вони значно ускладнюють процес лікування і послеопераціоннойреабілітаціі. Однойіз складових якості життя є відновлення нормальних брачнихотношеній. Доведено, що 77% хворих з числа початково зайнятих і возвратівшіхсяпосле АКШ до ставка відзначали швидке повернення до сексуальної активності, серед непрацюючих цей показник нижчий. Відомо, що важкі захворювання ісложние оперативні втручання призводять до тимчасового нарушеніюполовой функції, пригнічення статевого потягу. Разом з тим досвід показує, що ці порушення носять тимчасовий характер у хворих, які перенесли АКШ, іпо міру поліпшення клінічного стану здатність до відновлення інтімнихотношеній поступово відновлюється. Терміни відновлення половоговлеченія індивідуальні. При сприятливому перебігу післяопераційного періодаоні зазвичай fie превишают2-3 міс з дня проведення шунтування. Інтимні стосунки повинні проісходітьв психологічно комфортною, звичній обстановці з постійною партнеркою. Вкрай небажано вживання алкоголю, переїдання. Абсолютно недопустімоподсчітивать пульс, вимірювати АТ, оскільки це вносить елемент напруженості інеізбежно призводить до зриву (R. Gray, 1990). Больниепосле АКШ частіше перебувають у працездатному віці, і їх здатність вернутьсяк роботі має велике значення. Серед клінічних критеріїв для повернення ктруду найбільше значення мають: тривалість і тяжкість ІХС, наявність і чіслоінфарктов міокарда в анамнезі, характер і результат операції, післяопераційні ускладнення, показники фізичної працездатності, поданим функціональних тестів, показники функції міокарда. Велике значення мають освіту і професія оперованих. Якщо больнойзанімается переважно розумовою працею, він може повернутися до работераньше. На відміну від повернулися до праці, непрацюючі після АКШ пацієнти часто «йдуть» у хворобу, зосереджуються насвоіх хворобливих відчуттях і з часом перетворюються на пасивних наблюдателейжізні (R. Gray, 1990). Такимобразом, лікування пацієнтів з ІХС можна розглядати як процес, що розвивається по спіралі: медикаментозне лікування - ангіопластика -медикаментозне лікування - пряма реваскуляризація міокарда - медікаментозноелеченіе - ангіопластика і т. Д. Вибір того чи іншого методу грунтується наконкретних свідченнях. Загальною метою лікування є увеліченіепродолжітельності життя при збереженні її досить високої якості. назад далі