Злоякісна пухлина щитовидної залози - Онкологія

Злоякісна пухлина щитовидної залози становить 1% всіх видів злоякісних пухлин. Найчастішою злоякісною пухлиною щитовидної залози є рак. Частота їх вище в регіонах, ендемічних по зобу, і на територіях, які прилягають до ядерних полігонах і аналогічних об'єктів. Частота злоякісних пухлин у чоловіків становить менше 3 на 100 000 населення, у жінок в 2-3 рази більше. Наприклад, частота захворюваності серед жіночого населення Полінезійських островів складає 18,1, у США - 12,2, тоді як у чоловіків - 6,1 на 100 000 населення. Частота народження РЩЗ серед жінок Ісландії - 13,3, а серед чоловіків - 5,6 на 100 000. Пухлина зустрічається в будь-якому віці. Один пік наголошується в 7-20 років, другий - в 40-65 років. У чверті хворих появи злоякісної пухлини передує вузловий зоб. Вплив радіації в дитячому віці зповишает ризик розвитку раку в зрілому віці. Латентний період розвитку раку щитовидної залози відносно довгий (близько 30 років), що простежено на популяції жителів Хіросіми. Симптоми злоякісної пухлини щитовидної залози Провідним опорним симптомом пухлини є «факт наявності пухлиноподібного вузла» на тлі збільшеної щитовидної залози або без її збільшення. Іноді спостерігається тільки збільшення щитовидної залози або лімфатичних вузлів. Відмітною ознакою злоякісності вузла або вузлика є щільна консистенція або неоднорідна щільність. Діагностика злоякісної пухлини щитовидної залози У більшості випадків аденоматозний зоб - мультінодулярний. З мононодулярних зобов тільки 10% є злоякісними. Розглядаючи можливість малігнізації зобу, беруть до уваги такі чинники: у чоловіків ризик малігнізації значно вище; поодинокі вузлики у дітей мають 30-відсоткову ймовірність стати злоякісними; іонізуюче опромінення в дитячому віці голови і шиї робить ймовірність виникнення злоякісної пухлини ще більш високою; більшість ракових пухлин щитовидної залози не накопичує йод, і при скануванні вони виявляються «холодними» так само, як і при аденоматозних кістах. Крім того, невеликі вузлики можуть не виявлятися. У цих випадках таке дослідження малоинформативно. Ультрасонографія є обов'язковою процедурою діагностики вогнищевих утворень щитовидної залози і, зокрема, диференціації твердих вузликів і кістозних утворень. Прицільна біопсія тонкою голкою під контролем УЗД в даний час також увійшла в «золотий стандарт» або «потрійний діагностичний тест» (разом з физикальном методом) встановлення природи нодулярних утворень. Супресивна терапія вузлового зоба протягом 3-6 місяців часто виявляється неефективною. Більшість дуже твердих вузликів є кальцінатамі. І навпаки, м'які пухлини частіше виявляються злоякісними. Якщо вдається встановити збільшення вузлика протягом відносно короткого часу, то це перш за все повинно наводити на думку про рак. Крововилив в кісту, як і її збільшення, звичайно викликає гострий біль. Поява лімфовузлів на шиї у молодих пацієнтів повинно насторожити лікаря відносно злоякісної пухлини щитовидної залози. Відсутність пальпованих вузликів в самій щитовидній залозі не виключає можливості раку. Анапластичні форми раку щитовидної залози зустрічаються нечасто (менше 10%). Клінічно вони характеризуються швидкою течією, об'ємними пухлинами із залученням до процесу навколишніх тканин, трахеї, викликають утруднення дихання. Точна діагностика можлива тільки на підставі даних гістологічного дослідження. Однак експрес-біопсія методом заморозки не завжди інформативна, особливо при фолікулярних пухлинах. Медулярний карциноми секретують кальцитонін, який може використовуватися в якості маркера для виявлення залишкової пухлини або рецидиву захворювання. Слід зазначити, що рівень кальцитоніну доцільно визначати при обстеженні членів сім'ї хворого, оскільки ця пухлина нерідко є сімейною патологією. Практичну значимість набуває визначення основного рівня кальцитоніну і після стимуляції пентагастрином. Слід мати на увазі, що мозкові карциноми можуть співіснувати з феохромоцитомою. У таких випадках спочатку лікують феохромоцитому, а потім проводять операцію з приводу злоякісної пухлини щитовидної залози. Лікування злоякісної пухлини щитовидної залози Показання до хірургічного, комбінованого або інших видів лікування при раку щитовидної залози визначаються залежно від клінікоморфологіческімі форми пухлини, стадії, віку хворого і його загального стану. При невеликої пухлини і невпевненості в діагнозі злоякісної пухлини потрібно проводити не енуклеацію, а екстракапсулярної гемітіреоідектомію. Термінове гістологічне дослідження є обов'язковим, при підтвердженні діагнозу дозволяє розширити обсяг операції до субтотальної тиреоїдектомії з видаленням перешийка. При папиллярной і фолікулярної формі злоякісної пухлини щитовидної залози 1 і 2а стадій показана екстракапсулярна субтотальная тіреоідектомія з ревізією лімфовузлів. При 2б стадії виконують субтотальную тіреоідектомію одночасно з операцією Ванаха фасциально-футлярних висічення клітковини шиї. При більш пізніх стадіях злоякісної пухлини щитовидної залози (3а - 3б) і особливо при менш диференційованих формах рекомендовано комбіноване лікування. При недиференційованих і всіх поширених формах диференційованого раку, коли не можна виконати радикальну операцію, показана передопераційна або післяопераційна дистанційна гамма-терапія. Після радикального хірургічного комбінованого лікування, незалежно від обсягу виконаної операції, необхідний тривалий прийом гормонів щитовидної залози в індивідуальних дозах. За даними Crile, середні щоденні дози препаратів повинні бути адекватні 0,4 мг тироксину. Наявність віддалених метастазів злоякісної пухлини щитовидної залози на першому етапі лікування вимагає, по можливості, видалення первинної пухлини і всієї щитовидної залози, регіонарних метастазів на шиї. Потім на основі йодконцентрірующей здатності залишкової пухлинної тканини (за винятком солідних форм раку, низькодиференційованих і розвиваються з клітин Ашкіназі) проводять радіойодотерапію. Остання є ефективним методом, що призводить до вилікування більшості хворих з 4 стадією захворювання. Дистанційна променева терапія високодиференційованих форм раку, навіть при поширених формах, особливо у дітей, за даними Московського НІОІ імені П. А. Герцена, після радикальної операції не приводить до підвищення ефективності лікування. В даний час більшість онкологів дотримується тактики збереження грудино-ключично-соскоподібного м'яза, яремної вени і власної м'язи шкіри (якщо пухлинний процес не инфильтрируют навколишні анатомічні структури). Ускладненнями операцій може бути парез поворотного нерва і недостатність функції околощитовідних залоз. Ризик розвитку зазначених ускладнень зростає при виконанні повторних операцій. Прогноз при злоякісної пухлини щитовидної залози Диференційований папілярний рак є самим прогностично сприятливим з усіх видів раку. Відомо, що багато хворих з диференційованим раком щитовидної залози живуть 20 і більше років, незважаючи на наявність метастазів в лімфовузли, а іноді і віддалених метастазів. До сприятливих прогностичним чинників відносять: вік до 40 років, жіноча стать та / або папілярну гістологію. Наявність вузликових метастазів, якщо їх можна видалити, не впливає на прогноз. Фактори високого ризику включають: вік понад 45 років, велику пухлину (більше 4 см) і капсулярні інвазію. При папілярному типі п'ятирічне виживання досягає 80- 90%, при альвеолярному (фолікулярному) - 50-70%, при медуллярной різновиди - 30-40%. При анапластіческіх формах раку виживаність становить менше 5% (майже всі хворі гинуть протягом першого року).