ювенільний ревматоїдний артрит - Інформація по ревматології

Ювенільний ревматоїдний артрит це діагноз виключення, який може бути запідозрений при наявності характерної лихоманки, нестійкої висипу, органомегалія, збільшенні лейкоцитів і підвищенні сироваткового феритину, сироваткового ІЛ-18 (якщо доступний для аналізу) і зниженні концентрації глікозильованого фракції феритину. Причини Етіологія хвороби Стілла дорослих невідома. Дослідження зв'язку з лейкоцитарним антигеном людини (HLA) дали невизначені результати. Висловлювалося припущення, що патогенну роль відіграють імунні комплекси, але воно не було підтверджено. Основна гіпотеза полягає в тому, що хвороба Стілла є результатом впровадження вірусного або іншого інфекційного агента, однак вона поки не доведена. Вагітність або застосування жіночих статевих гормонів не асоційовані з розвитком хвороби Стілла. Роль стресу як ініціюючого фактора також не доведена. Показано, що в крові і тканинах людини з активною хворобою Стілла переважають Т-хелперні цитокіни. Описано підвищені концентрації ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-18, у-ІФН, ФНП-а. Зміни в концентрації цитокінів можуть бути важливі в патогенезі захворювання і при його майбутньому лікуванні. Симптоми Зазвичай початковим симптомом є раптове виникнення високої лихоманки Пік лихоманки один раз на день (рідко двічі на день), як правило, спостерігається ввечері, і у 80% пацієнтів, які не приймали жарознижуючі, температура повертається до нормальних значень. Зазвичай спостерігаються артралгії і виражені міалгії. Артрит є майже завжди, але він може бути помірним і тому не завжди виявляється лікарем, увага якого притягнуто до більш вираженим проявам хвороби. Спочатку артрит вражає тільки кілька суглобів, але пізніше може розвинутися поліартрит. Найбільш часто вражаються колінний і променезап'ястковий суглоби. У половини пацієнтів уражаються гомілковостопний, плечовий, ліктьовий і проксимальні міжфалангові суглоби, а в однієї третини - п'ястно-фалангові. В однієї п'ятої частини хворих відзначено ураження міжфалангових суглобів. Висип Стілла присутні більше ніж у 85% пацієнтів і майже патогномонична. Висип ніжно-рожевого кольору, плямиста або макулопапульозний, часто нестійка і супроводжує вечірній пік лихоманки. Оскільки хворий може не помітити висип, огляд лікарем під час вечірніх обходів допомагає виявити цей діагностична ознака. Висип найбільше поширена на тілі і проксимальних ділянках кінцівок, але у 15% пацієнтів присутня на обличчі. Вона може бути посилена механічним роздратуванням від одягу, тертя (феномен Кебнера) або гарячої ванни, буває трохи зудить. Діагностика У всіх хворих виявляється збільшена швидкість осідання еритроцитів. Лейкоцитоз присутній в 90% випадків, в 80% кількість лейкоцитів досягає 15 000 / мм3 або більше. Тести функції печінки можуть бути збільшені у 75% пацієнтів. Часто зустрічається анемія, іноді досить виражена. Тести на ревматоїдний і антинуклеарний чинники зазвичай негативні, якщо ж антитіла присутня; то мають низький титр. Синовіальна рідина і серозна рідина мають запальний характер з переважанням нейтрофілів. Рентгенографічні дані на початку хвороби неспецифічні. У ранній стадії можуть бути виявлені набряк м'яких тканин і навколосуглобових остеопороз. З часом у більшості пацієнтів розвивається звуження хряща або ерозії. Характерні рентгенографічні дані зазвичай виявляються в області зап'ястя, включаючи неерозівной звуження зап'ястно-п'ясткових і межзапястних суглобів, яке прогресує до кісткового анкілозу. Хоча запропоновані декілька наборів діагностичних критеріїв, практичним керівництвом є критерії Каша. Важливо відзначити, що у більшості на початку хвороби не спостерігається повної клінічної картини синдрому. Лихоманка - саме характерне перший прояв, інші ознаки розвиваються протягом тижнів або іноді місяців. У пацієнта з високими щоденними піками лихоманки, важкими міалгія, артралгія, артрит, висипом Стілла і лейкоцитозом (часто в комбінації з іншими проявами), навряд чи буде що-небудь, крім хвороби Стілла дорослих. Таким чином, цей діагноз повинен стояти першим у списку захворювань для диференціальної діагностики. Більшість інших діагнозів може бути виключено за даними клінічного дослідження або за допомогою простих діагностичних тестів. Нещодавно в якості. критеріїв, що передбачають хвороба Стілла, були запропоновані підвищений сироватковий феритин і знижена концентрація глікозильованого фракції феритину. Збільшена концентрація феритину, ймовірно, є наслідком збільшеного рівня запальних цитокінів, тому в якості кращого маркера був запропонований ІЛ-18. Критерії діагностики хвороби Стілла дорослих Діагноз хвороби Стілла дорослих вимагає присутності всіх наступних пунктів: лихоманка> 39 ° С; артралгії або артрит: ревматоїдний фактор <1: 80антінуклеарний фактор <1: 100дополнітельно потрібні будь-які два пункти з наступних: кількість лейкоцитів> 15 000 клітин / мм3; висип Стілла; плеврит або перикардит; гепатомегалія, або спленомегалія, або генералізована лімфаденопатія Прогноз Приблизно в однієї п'ятої частини пацієнтів з хворобою Стілла відзначається тривала ремісія протягом 1 року. Третина пацієнтів мають повну ремісію, з подальшим розвитком одного або декількох рецидивів. Час виникнення рецидиву непередбачувано, відзначається тенденція до менш важкого перебігу і меншої тривалості рецидиву в порівнянні з початковим епізодом. В інших пацієнтів спостерігається хронічний перебіг хвороби. Основною проблемою є хронічний артрит, і деякі пацієнти з важким ураженням кульшових суглобів, менше колінних, потребують їх ендопротезуванні. У багатьох дослідженнях присутність поліартриту (чотири або більше залучених суглоба) або поразка кореневого суглоба (плечового або тазостегнового) було запропоновано в якості маркерів хронічного перебігу хвороби. Попередній епізод у дитинстві (який відзначається приблизно у 1 з 6 пацієнтів) і потреба в системному лікуванніглюкокортикоїдами більше 2 років можуть також бути поганими прогностичними ознаками. Прогноз в цілому хороший. У недавньому контрольованому дослідженні було відзначено, що в середньому через 10 років після встановлення діагнозу у пацієнтів з хворобою Стілла дорослих спостерігалася значно більш виражений біль, фізичні та психологічні порушення, ніж у Ж рідних братів тієї ж статі, що не мають від цього захворювання. Однак рівні болю і функціональної недостатності у пацієнтів з хворобою Стілла дорослих були нижчими, ніж у хворих з іншими хронічними ревматичними хворобами. Рівень освіти, професійний престиж, соціальне функціонування і сімейний дохід не відрізнялися між пацієнтами з хворобою Стілла і контрольною групою. Результати припускають, що пацієнти з хворобою Стілла здатні долати труднощі. Однак частота передчасної смерті може бути трохи вище очікуваної. Причинами такого результату вважають печінкову недостатність, дисеміновану внутрисосудистую коагуляцію, амілоїдоз і сепсис, які, ймовірно, є наслідком хвороби. Лікування Гостра хвороба Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи ацетилсаліцилову кислоту, є препаратами першої лінії. Відповідь на НПЗП може бути повільним, але у респондентів зазвичай спостерігається хороший прогноз. Головна проблема, пов'язана з даною схемою лікування, - важка гепатотоксичність препаратів. Зміна функціональних печінкових тестів, ймовірно, є складовою частиною хвороби, і ці показники можуть повернутися до нормальних рівнів, незважаючи на тривалу терапію НПЗП. Однак для пацієнтів, які отримують НПЗП, обов'язковий частий контроль функції печінки, навіть після виписки зі стаціонару. НПЗП можуть також збільшити ризик внутрішньосудинної коагулопатії. Пацієнтам, які не відповідають на НПЗП, тим, у кого важкий перебіг хвороби супроводжується розвитком системної внутрішньосудинної коагулопатії; у кого підвищуються рівні функціональних печінкових тестів під час лікування НПЗП, і людям, які не відповідають на НПЗП, може знадобитися лікування глюкокортикоїдами. Зазвичай спочатку необхідний преднизон 0,5 1 мг / кг на день, але при зниженні дози може відбутися рецидив, крім того, тривале лікування не попереджає прогресування деструкції суглобів. При небезпечною для життя гострій формі хвороби використовується внутрішньовенне крапельне введення метилпреднізолону. Хронічна хвороба Чи не опубліковано ніяких контрольованих досліджень агентів другої лінії лікування хвороби Стілла. Найчастішою причиною хронічного перебігу є артрит. Для контролю як хронічного артриту, так і хронічного системного процесу показаний щотижневий прийом метотрексату у низьких дозах, подібних використовуваним при ревматоїдному артриті дорослих. Хоча метотрексат потенційно гепатотоксічен, цей агент використовується все частіше. Приблизно дві третини пацієнтів відповідають на метотрексат. Помірно виражена хронічна системна форма хвороби (наприклад, стомлюваність, пропасниця, висип, серозити) може також відповідати на гидроксихлорохин, цей препарат можна комбінувати з метотрексатом. Повідомлялося про підвищену токсичності сульфасалазина, що обмежує його використання. У випадках резистентності використовувалися імуносупресори, включаючи азатіоприн, циклофосфамід і останнім часом циклоспорин А. Застосовувалось внутрішньовенне введення імуноглобуліну, одного або в комбінації з мікофенолату мофетилом, але при цьому отримані суперечливі результати. Збільшені концентрації сироваткових цитокінів, включаючи ФНО-а, ІЛ-6, у-ІФН і особливо ІЛ-18, хоча і неспецифічні, дозволяють сподіватися на успіх протівопітокінового лікування. Ефективні антагоністи ФНП-а, особливо інфліксімаб, хоча в недавньому повідомленні зазначено, що ці препарати були скасовані у 17 з 20 пацієнтів через побічних ефектів або втрати ефективності. Використання анакінри (100 мг, підшкірно щодня) є перспективним методом лікування. Показано, що цей препарат був високо ефективний. Через десятиліття після початку хвороби, приблизно одній половині пацієнтів потрібно застосування агентів другої лінії, і однієї третини з них необхідні низькі дози глюкокортикоїдів. Ювенільний ревматоїдний артрит дорослих вражає насамперед молодих людей, коли вони закінчують свою освіту, починають кар'єру або створюють сім'ю, що може зробити її особливо руйнівною. Для догляду за окремими пацієнтами можуть знадобитися фахівці з ЛФК, трудотерапії, психологи або групи підтримки артриту. Добре обізнаний, дбайливий лікар може мати величезне значення. Важливо зрозуміти, що хвороба Стілла може стихати навіть через роки після початку і що величезна більшість пацієнтів живе повним життям через десятиліття після початку захворювання.