Деформуючий артроз суглобів стопи - Травматологія та ортопедія

В області стопи найбільш часто спостерігається артроз I плюснефалангового суглоба і значно рідше - суглобів Передплесно. Поразки цих суглобів протікають переважно у вигляді деформуючого артрозу. У період росту іноді спостерігається дегенеративно-дистрофічні ураження II і III плюсне-фалангових суглобів у формі асептичного некрозу з відновлювальним процесом. В інших суглобах стопи дегенеративно-дистрофічні ураження виникають дуже рідко, що пояснюється особливостями її навантаження. Як відомо, при ходьбі і стоянні стопа спирається на підлягає площину трьома ділянками: заднім відділом п'яткової кістки і головками I і V плеснових кісток. Основне навантаження на стопу падає на кістку п'яти і I плюснефаланговийсуглоб, зокрема на сесамовідние кістки, що доповнюють суглобову западину цього суглоба і сочленяющиеся з плантарной поверхнею головки I плеснової кістки. Тому навіть при нормальній статиці стопи значна її перевантаження може викликати деформуючий артроз I плюснефалангового суглоба, часто з переважним ураженням його плантарного відділу, т. Е. Зчленувань головки I плеснової кістки з відповідними сесамовідная кістками. Значно частіше деформуючий артроз передують зміни статики стопи. В процесі ходьби тіло піддається різним поштовхів, які в значній мірі амортизуються стопою, завдяки взаємодії скелета, суглобів, зв'язок і м'язів стопи, що утворюють пружну систему. Ця функція стопи забезпечується її склепіннями - поздовжнім і поперечним. У поздовжньому зводі стопи розрізняють зовнішній звід і внутрішній. Зовнішній звід утворений кісткою, кубовидной кісткою, а також V і IV плесновими кістками. При стоянні і ходьбі зовнішній звід прилягає безпосередньо до площини опори, відділяючись від неї тонким шаром м'яких тканин. Внутрішній звід утворюють таранная кістка, ладьевидная кістка, клиновидні кістки і I-II плеснові кістки. Задній відділ внутрішнього зводу покоїться на зовнішньому зводі, так як п'яткова кістка підтримує таранну. Центр внутрішнього зводу знаходиться в області човноподібної кістки і головки таранної. Виразність внутрішнього зводу забезпечується складним м'язово-зв'язковим апаратом стопи. Нормальна вираженість поперечного зводу забезпечується переважно відповідним зв'язковим апаратом. Різні тривалі обтяження стопи викликають надмірне перенапруження відповідного м'язово-зв'язкового апарату, що призводить до його функціональну неповноцінність, що виявляється в уплощении того чи іншого зводу, частіше обох склепінь одночасно. Численні дослідження ортопедів показали, що статичну плоскостопість надзвичайно поширене. Особливо часто воно розвивається у осіб, професія яких вимагає постійного перебування на ногах, підйому і перенесення важких речей, особливо тривалого стояння на одному місці. Рідше плоскостопість розвивається у представників інших професій. Воно виникає в результаті зниження повноцінності м'язово-зв'язкового апарату, наприклад, після тривалих важких захворювань, або при надмірних до нього вимоги, наприклад при ожирінні, коли вага тіла перевищує функціональні можливості м'язово-зв'язкового апарату, який утримує стопу в нормальному положенні. Поперечна плоскостопість, що розвивається переважно у жінок, за даними деяких авторів часто не пов'язане з професією і тоді пояснюється недостатньою витривалістю зв'язкового апарату і носінням нераціональної взуття. Проблемі плоскостопості присвячено значну кількість досліджень, виконаних переважно ортопедами. Аналіз цієї літератури не входить в завдання цієї роботи, оскільки питання про плоскостопості ми торкаємося попутно, лише в площині вивчення передумов до дегенеративно-дистрофічних поразок суглобів стопи. Поздовжнє плоскостопість виникає при функціональну неповноцінність м'язово-зв'язкового апарату, що забезпечує нормальний стан внутрішнього зводу. При цьому відбувається складна перебудова взаємин кістокПередплесно, в основі якої лежить поступове переміщення човноподібної кістки і головки таранної кістки до площини опори. Одночасно внутрішній звід зісковзує з зовнішнього. При повній декомпенсації відповідного м'язово-зв'язкового апарату внутрішній звід повністю зникає, ладьевидная кістка виявляється в одній горизонтальній площині з кубовидної і виступає досередини, деформуючи внутрішній край стопи. У той же час стопа подовжується, нерідко пронируется, а іноді, крім того, відхиляється в шопаровом суглобі назовні; п'яткова кістка приймає вальгусную установку. У процесі формування цієї деформації іноді порушуються взаємини м'язи, що приводить великий палець, і м'язи, що відводить його, що призводить до відхилення великого пальця назовні. Однак при поздовжньому плоскостопості це явище не досягає такої різкої вираженості, як при поперечному. Незважаючи на значні зміни співвідношень кістокПередплесно, при поздовжньому плоскостопості навантаження на стопу, як і в нормі, падає в основному на I плеснової кістка і на I плюснефаланговийсуглоб. Більш того, в результаті перевантаження неохайного внутрішнього відділу стопи цей суглоб піддається постійній травматизації. Тому при поздовжньому плоскостопості часто розвивається деформуючий артроз I плюснефалангового зчленування. Ознаки артрозу стопи При рентгенологічному дослідженні таких осіб, одночасно з вище зазначеними змінами Передплесно, виявляються звичайна ширина першого міжкісткової проміжку (або вельми незначне розширення його) і нормальне диференціювання замикаючих пластинок, що покривають діафізи плеснових кісток, т. Е. Найбільш потужним залишається кортикальний шар зовнішньої поверхні I плеснової кістки, що витримує основне навантаження. Одночасно встановлюється деформуючий артроз I плюснефалангового суглоба. При деформуючому артрозі цієї локалізації, як і в інших суглобах, відбувається зниження рентгенівської суглобової щілини, відповідне ступеня дегенерації суглобових хрящів, і розвиваються кісткові крайові розростання. Зазвичай найбільш виражені кісткові крайові розростання навколо зовнішнього ділянки суглобової западини, а також навколо тильного і плантарного відділів суглобової головки. В окремих місцях кісткові крайові розростання іноді довго зберігають самостійність. У внутрішньому відділі суглоба значні кісткові крайові розростання розвиваються тільки при збереженні нормальних співвідношень зчленовуються кісток. Якщо ж основна фаланга хоча б незначно відхиляється назовні, навантаження внутрішнього відділу суглоба знижується і всі симптоми деформуючого артрозу виявляються в цьому відділі менш різко. Внутрішній ділянку головки, опиняється поза навантаження, іноді своєрідно перебудовується і збільшується. Це, однак, значно більш характерно для поперечної плоскостопості. Дуже часто деформуючий артроз I плюснефалангового суглоба розвивається переважно в плантарного відділі суглоба, т. Е. В області зчленування головки I плеснової кістки і сесамоподібні кісток. Паралельно з дегенерацією суглобових хрящів цій області навколо сесамоподібні кісток розвиваються значні кісткові розростання, що збільшують ці кістки іноді вдвічі або навіть ще більше. Найбільш значно наростає длинник цих кісток. Одночасно розвиваються кісткові крайові розростання і навколо відповідних ділянок суглобової головки. Іноді проксимальний полюс різко подовженої сесамоподібні кістки починає стикатися з плантарной поверхнею діафіза I плеснової кістки за межами її голівки. Внаслідок постійного тертя в цій ділянці «відпрацьовується» неартроз. При цьому на діафіза I плеснової кістки виникає своєрідна суглобова поверхня, що безпосередньо не пов'язана з суглобової головкою і яка відіграє роль западини для проксимального кінця сесамоподібні кістки, що представляє голівку. Наведені дані показують, що деформуючий артроз I плюснефалангового суглоба типовий для поздовжнього плоскостопості. Всупереч поширеній думці деформуючий артроз цього суглоба не характерний для поперечної плоскостопості. Представлені дані показують, що при поперечному плоскостопості I плюснефаланговийсуглоб не тільки не піддається перевантаження, але зазвичай виявляється в умовах зменшеної навантаження. Тому при поперечному плоскостопості в I плюснефаланговом суглобі зазвичай не розвивається деформуючий артроз. Все ж таки в ньому, безсумнівно, виникають дегенеративно-дистрофічні зміни, так як ділянка суглобової головки, зміщається за межі суглобової западини, втрачає особливості суглобової поверхні і в той же час постійно травмується взуттям. Тому відбувається дегенерація ділянки суглобового хряща, що покриває виступаючу частину головки. Випинати тильно-внутрішня частина суглобової головки стає поротічной, деформується, збільшується і часто піддається кистовидной перебудові. Надалі, під впливом триваючої травматизації, відбуваються некроз і патологічні переломи стінок кістовідний утворень з проривом їх в суміжну слизову сумку, що знаходиться в стані хронічного запалення через постійне здавлення між взуттям і випинається головкою I плеснової кістки. Після руйнування стінки гроновидного освіти відповідну ділянку головки I плеснової кістки позбавляється замикає пластинки, запальний процес у слизовій сумці посилюється і іноді служить джерелом вторинного артриту. При наростанні підвивиху процес дегенерації захоплює все більші ділянки суглобових хрящів, але кісткові крайові розростання при цьому не виникають і суглобові кінці не склерозируются, тому що навантаження суглоба зменшується. Така ж дегенерація суглобових хрящів відбувається і в області II-III плюснефалангових суглобів, що знаходяться в стані вивиху. Внаслідок вищевказаних особливостей деформуючий артроз I плюснефалангового суглоба порівняно рідко розвивається при поперечному плоскостопості. Він виникає тільки при дуже повільному прогресуванні захворювання, відсутності повного вивиху і переважно при поєднанні поперечної плоскостопості з поздовжнім. При цьому деформуючий артроз виникає головним чином в області зчленування сесамоподібні кісток з головкою I плеснової кістки і досягає в цьому відділі III стадії. В області зчленування головки I плеснової кістки з основною фалангою деформуючий артроз не схильний прогресувати і частіше не перевищує I стадії, рідше - досягає II стадії і лише в окремих випадках-III. Одночасно головка I плеснової кістки збільшується і часто піддається кистовидной перебудові, яка при цьому виникає не тільки в області випинається тильно-внутрішнього ділянки, але і в інших відділах, зокрема в місці зчленування з сесамовідная кістками. Руйнування стінок гроноподібних утворень і прорив їх у суглоб викликає типовий клініко-рентгенологічний синдром. У процесі розвитку поперечної плоскостопості, внаслідок ротації I плеснової кістки досередини, порушуються співвідношення в I плюснекліновідном зчленуванні і цим створюються умови для виникнення в цій області деформуючого артрозу. Однак при швидкому прогресуванні захворювання, коли I плеснової кістки порівняно скоро перестає піддаватися значному навантаженні, в 1 плюснекліновідном зчленуванні деформуючий артроз не встигає розвинутися. Деформуючий артроз виникає в цьому суглобі при повільному прогресуванні захворювання, коли I плеснової кістки, що знаходиться в положенні ротації досередини, тривало піддається значному навантаженні. Деформуючий артроз I плюснекліновідного зчленування розвивається одночасно з деформуючим артрозом I плюснефалангового суглоба або ізольовано. Деформуючий артроз I плюснекліновідного зчленування, а іноді і II, зрідка розвивається при поздовжньому плоскостопості у зв'язку з опусканням і незвичайної навантаженням внутрішнього відділу Передплесно. Іноді одночасно виникає деформуючий артроз ладьевідно- клиновидного зчленування. Кісткові крайові розростання, що виникли на тильній поверхні кісток, що утворюють ці суглоби, легко визначаються при пальпації. Решта деформації стопи рідко викликають дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів, так як вони зазвичай супроводжуються істотним зниженням функції всієї відповідної кінцівки. При еквінусной деформації навантажується стопи іноді розвивається деформуючий артроз заднього тараннопяточного суглоба (так званого підтаранного суглоба), з типовим зниженням рентгенівської суглобової щілини і вираженими кістковими крайовими розростаннями. Це зазвичай спостерігається при еквінусной деформації навантажується кукси Передплесно і при ексінусном положенні стопи, компенсуючому вкорочення кінцівки. Деформуючий артроз підтаранного суглоба зрідка виникає також в якості віддалених наслідків перенесеного артриту. При еквінусной деформації стопи передній відділ блоку таранної кістки втрачає особливості суглобової поверхні і покриває її суглобовий хрящ дегенерує, так як в освіті гомілковостопного суглоба при цьому стані беруть участь тільки серединний і задній ділянки блоку. У кожному окремому суглобі Передплесно відбуваються незначні рухи, однак, підсумовуючись, вони забезпечують весь необхідний обсяг рухів стопи в цілому. Тому зменшення або навіть випадання рухливості того чи іншого суглоба Передплесно практично мало впливає на функцію стопи і клінічно майже не вловлюється. Особливо повноцінно компенсується випадання рухів підтаранного суглоба. Тому деформуючий артроз цієї локалізації діагностується лише рентгенологічно, тим більше, що хворі нерідко преціруют відповідні больові відчуття на область гомілковостопного суглоба. Деформуючий артроз розвивається також в області шопарова зчленування, в більшості випадків в його внутрішній половині, т. Е. В тараннопяточноладьевідном зчленуванні. Пяточнокубовідний суглоб уражається набагато рідше і менш значно, переважно після травми і в результаті залучення цього суглоба в перифокальное запальне поле при остеомієліті п'яткової кістки. Деформуючий артроз тараннопяточноладьевідного зчленування виникає внаслідок тих же причин, а, крім того, зрідка при поздовжньому плоскостопості у жінок, що постійно користуються взуттям на високих підборах. Деформуючий артроз Таран-п'яткової-човноподібної зчленування постійно розвивається при анкілоз гомілковостопного або човноподібної-клиновидного суглоба, коли в результаті випадання їх функції, таранно- п'яткової-човноподібний суглоб піддається дії більш значних зусиль через подовження відповідного важеля. При деформуючому артрозі цієї локалізації рентгенівська суглобова щілина часто знижується помірно, але розвиваються виражені кісткові крайові розростання. Найбільш значні кісткові розростання утворюються переважно навколо тильного краю суглобової поверхні головки таранної кістки. Вони мають клиноподібну форму, виступають в тильному напрямі і тому легко виявляються при пальпації. Необхідно, однак, враховувати, що в окремих людей кістковий виступ, промацуються на тильній поверхні Таран-човноподібної зчленування, може бути обумовлений надкомплектні кісткою (надладьевідной або надтаранной), яка іноді зливається з відповідною постійною кісткою, утворюючи на ній більш-менш значний кістковий виступ . Найчастіше надкомплектні кістка зливається з головкою таранної кістки і представляє так званий блоковідний відросток. Диференціальний діагноз повністю забезпечується рентгенологічним дослідженням, яке виявляє нормальну висоту рентгенівської суглобової щілини, правильну структуру зчленовуються кісток і разом з тим ізольований кістковий виступ на тильній поверхні голівки таранної кістки, рідше - на човноподібної кістки або самостійне кісткове утворення в цій області. Кістковий виступ має округлу форму і правильну структуру, що є безпосереднім продовженням структури відповідної постійної кістки. Іноді ця індивідуальна особливість тривало залишається невідомою її носію і виявляється лише при схудненні стопи, коли м'які тканини цій області починають випинатися надкомплектні кісткою або стискаються між нею і взуттям. За таких умов цей кістковий виступ піддається хронічної травматизації і тому в ньому іноді розвиваються кистовидная освіти. Те ж може статися і з ізольованою надкомплектні кісткою. Представлені матеріали показують, що деформуючий артроз суглобів стопи зазвичай розвивається в якості одного з компонентів плоскостопості.