Клініка здорового хребта Стайєр: невропатія сідничного нерва, синдром грушоподібної м'язи, хвороби периферичної нервової системи, лікування уражень сідничного нерва,

Невропатія сідничного нерва. Синдром грушоподібної м'язи М. В. Путіліна Хвороби периферичної нервової системи - одна з найбільш частих причин інвалідизації пацієнтів працездатного віку. У структурі цих хвороб переважне місце займають больові синдроми (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причини розвитку невропатичного больового синдрому можуть бути різними: цукровий діабет, паранеопластіческіе процеси, ВІЛ, герпес, хронічний алкоголізм (А. М. Вейн, 1997; І. А. Строков, А. Н. Барінов, 2002). При ураженні периферичної нервової системи виділяють два типи болю: дізестезіческую і трункальную. Поверхнева дізестезіческая біль зазвичай спостерігається у пацієнтів з переважним ураженням малих нервових волокон. Трункальная біль зустрічається при компресії спинно-мозкових корінців і тунельних невропатіях. У пацієнтів з цим видом больового синдрому неможливо вибрати оптимальну стратегію лікування без ідентифікації патофізіологічних механізмів. Тому при визначенні тактики терапії необхідно враховувати локалізацію, характер і вираженість клінічних проявів больового синдрому. Під компресійно-ішемічної (тунельної) невропатией розуміють незапальні поразки периферичного нерва, що розвиваються під впливом компресії або ішемічних впливів. У зоні компресії відповідного нерва нерідко знаходять хворобливі ущільнення або потовщення тканин, що призводять до суттєвого звуження кістково-зв'язкового-м'язових піхв, через які проходять нервово-судинні стовбури. В даний час відомо безліч варіантів компресійних невропатій. Їх клінічна картина складається з трьох синдромів: вертебрального (у випадках участі однойменного фактора), неврального периферичного, рефлекторно-Міотонічна або дистрофічного. Вертебральний синдром на будь-якому етапі загострення, і навіть у стадії ремісії, може викликати зміни в стінках "тунелю". Міодістрофіческій вогнище, який виступає в якості реалізує ланки, обумовлює невропатію на тлі свого клінічного піку. Неврологічна картина компресійних невропатій складається із симптомів ураження тієї чи іншої вираженості у відповідних міо-і дерматомах. Діагноз компресійних невропатій ставиться при наявності болю і парестезій в зоні іннервації даного нерва, рухових і чутливих розладів, а також хворобливості в зоні рецепторів відповідного каналу і вібраційного симптому Тінеля. При труднощі в діагностиці використовуються електронейроміографіческіх дослідження: визначаються поразки периферичного нейрона, відповідного даному нерву, і ступінь зменшення швидкості проведення імпульсу по нерву дистальнее місця його компресії. Синдром грушоподібної м'язи - найпоширеніша тунельна невропатія. Патологічний напруга грушоподібної м'язи при компресії корінця L5 або S1, а також при невдалих ін'єкціях лікарських речовин веде до здавлення сідничного нерва (або його гілок при високому отхожденії) і супроводжуючих його судин в подгрушевідном просторі. Для вибору правильної стратегії терапії необхідно чітко знати основні клінічні симптоми ураження тій чи іншій галузі. Основні клінічні прояви ураження нервів крижового сплетення: - компресія нервів в області тазу або вище сідничної складки; - Синдром грушоподібної м'язи; - Поразка сідничного нерва нижче виходу з малого тазу (на рівні стегна і нижче) або поразки сідничного нерва в порожнині малого тазу; - Синдром сідничного нерва; - Синдром великогомілкової нерва; - Синдром грушоподібної, внутрішнього запирательного нервів і нерва квадратної м'язи стегна; - Синдром верхнього сідничного нерва; - Синдром нижнього сідничного нерва. Найбільш важкі в плані діагностики ураження в області тазу або вище сідничної складки - через наявність соматичної або гінекологічної патології у пацієнтів. Клінічні симптоми ураження в області тазу або вище сідничної складки складаються з наступних варіантів порушень рухових і чутливих функцій. - Зниження і випадання функції n. peroneus і n. tibialis communis, параліч стопи і пальців, втрата ахіллового і подошвенного рефлексів, гіпестезія (анестезія) гомілки і стопи. - Зниження або випадання функції двоголового м'яза стегна, полуперепончатой ??і полусухожильной м'язів, що веде до порушення функції згинання гомілки. - Зниження або випадання функції заднього шкірного нерва стегна, що веде до гіпестезії (анестезії) по задній поверхні стегна. - Складне при зовнішній ротації стегна. - Наявність позитивних симптомів Ласега, Бонні. - Наявність вазомоторних і трофічних розладів (гіпо-, гіпергідроз, освіта трофічних виразок в області п'яти і зовнішнього краю стопи, зміна росту нігтів, гіпо- і гіпертрихоз). Поразка сідничного нерва на рівні подгрушевідного отвори може спостерігатися у двох варіантах: - ураження стовбура самого сідничного нерва; - Синдром грушоподібної м'язи. Для компресії сідничного нерва і йдуть поруч судин характерні наступні клінічні прояви: відчуття постійної тяжкості в нозі, болі тупого, "мозжащего" характеру. При кашлі та чханні посилення болів не спостерігається. Відсутня атрофія сідничної мускулатури. Зона гіпестезії не поширюється вище колінного суглоба. Синдром грушоподібної м'язи зустрічається не менш ніж у 50% хворих дискогенні попереково-крижовий радикуліт. Якщо пацієнту поставлений цей діагноз, припущення про наявність синдрому грушоподібної м'язи може виникнути при наявності завзятих болів по ходу сідничного нерва, що не зменшуються при медикаментозному лікуванні. Набагато важче визначити наявність даного синдрому, якщо є тільки больові відчуття в області сідниці, що носять обмежений характер і пов'язані з певними положеннями (переміщеннями) тазу або при ходьбі. Часто синдром грушоподібної м'язи реєструється в гінекологічній практиці. При синдромі грушоподібної м'язи можливо: - здавлення сідничного нерва між зміненою грушоподібної м'язом і крижово-остистий зв'язкою; - Здавлення сідничного нерва зміненої грушоподібної м'язом при проходженні нерва через саму м'яз (варіант розвитку сідничного нерва). Клінічна картина синдрому грушоподібної м'язи складається з локальних симптомів і симптомів здавлення сідничного нерва. До локальних відноситься ниючий, тягнучий, "мозжащая" біль в сідниці, крижово-клубової і тазостегновому суглобах, який посилюється при ходьбі, в положення стоячи, при приведенні стегна, а також в полуприседе на корточках; дещо вщухає в положенні лежачи і сидячи з розведеними ногами. При хорошому розслабленні великого сідничного м'яза під нею прощупується щільна і болюча при натягу (симптом Бонні-Бобровникова) грушоподібна м'яз. При перкусії в точці грушоподібної м'язи з'являється біль на задній поверхні ноги (симптом Виленкина). Клінічна картина стискання судин і сідничного нерва в подгрушевідном просторі складається з топографо-анатомічних "взаємин" його більше- і малогомілкових гілок з оточуючими структурами. Болі при компресії сідничного нерва носять тупий, "мозжащій" характер з вираженою вегетативною забарвленням (відчуття зябкости, печіння, здерев'яніння), з іррадіацією по всій нозі або переважно по зоні іннервації більше- і малогомілкової нервів. Провокуючими факторами є тепло, зміна погоди, стресові ситуації. Іноді знижуються ахилові рефлекс, поверхнева чутливість. При переважному залученні волокон, з яких формується великогомілкової нерв, біль локалізується в задній групі м'язів гомілки. У них з'являються болі при ходьбі, при пробі Ласега. Пальпаторно відзначається болючість в камбаловидной і литкового м'язах. У деяких хворих здавлення нижньої сідничної артерії і судин самого сідничного нерва супроводжується різким перехідним спазмом судин ноги, що призводить до переміжної кульгавості. Пацієнт змушений при ходьбі зупинятися, сідати або лягати. Шкіра ноги при цьому блідне. Після відпочинку хворий може продовжувати ходьбу, але незабаром у нього повторюється той же напад. Таким чином, крім переміжної кульгавості при облітеруючому ендартеріїті існує також подгрушевідная кульгавість. Важливим діагностичним тестом є інфільтрація грушоподібної м'язи новокаїном з оцінкою виникають при цьому позитивних зрушень. Рефлекторне напруження в м'язі і нейротрофічні процеси в ній викликані, як правило, роздратування не п'ятого поперекового, а першого крижового корінця. Розпізнати вказаний синдром допомагають певні мануальні тести. - Наявність болючості при пальпації верхневнутреннего області великого вертіла стегнової кістки (місце прикріплення грушоподібної м'язи). - Хворобливість при пальпації нижнього відділу крижово-клубового зчленування - проекція місця прикріплення грушоподібної м'язи. - Пасивне приведення стегна з одночасною ротацією його всередину (симптом Бонні-Бобровникова; симптом Бонні). - Тест на дослідження крижово-остистий зв'язки, що дозволяє одночасно діагностувати стан крижово-остистий і клубово-крижової зв'язок. - Лупцювання по сідниці (з хворої сторони). При цьому виникає біль, що поширюється по задній поверхні стегна. - Симптом Гроссмана. При ударі молоточком або складеними пальцями по нижнепоперекового або верхнекрестцовим остистих відростках відбувається скорочення сідничних м'язів. Оскільки хворобливе натяг грушоподібної м'язи найчастіше пов'язане з ирритацией першого крижового корінця, доцільно почергово проводити новокаїнову блокаду цього корінця та новокаинизации грушоподібної м'язи. Значне зменшення або зникнення болю по ходу сідничного нерва може розглядатися як динамічний тест, який показує, що болі обумовлені компресійним впливом спазмированной м'язи. Поразки сідничного нерва Поразки сідничного нерва нижче виходу з малого тазу (на рівні стегна і нижче) або в порожнині малого тазу характеризують такі ознаки. - Порушення згинання ноги в колінному суглобі (парез полусухожильной, полуперепончатой ??і двоголового м'язів стегна). - Специфічна хода: випрямлена нога виноситься при ходьбі вперед (внаслідок переважання тонусу м'яза-антагоніста чотириголового м'яза стегна). - Випрямлення ноги в колінному суглобі - скорочення антагоніста (чотириглавий м'яз стегна). - Відсутність активних рухів у стопі і пальцях в результаті їх парезу. - Атрофія паралізованих м'язів, яка часто маскує пастозність кінцівки. - Гіпестезія по задненаружной поверхні гомілки, тилу стопи, підошві і пальцях. - Порушення м'язово-суглобової чутливості в гомілковостопному суглобі і в міжфалангових суглобах пальців стопи. - Відсутність вібраційної чутливості в області зовнішньої щиколотки. - Хворобливість по ходу сідничного нерва - в точках Валле і Гара. - Позитивний симптом Ласега. - Зниження або зникнення ахіллового і подошвенного рефлексів. - Наявність пекучих болів, посилення при опусканні ноги. Крім вищеописаних клінічних симптомів, ймовірно розвиток вазомоторних і трофічних розладів: підвищення шкірної температури на ураженій нозі. Гомілка і стопа стають холодними і ціанотичний. Часто на підошві виявляються гіпергідроз або ангидроз, гіпотрихоз, гіперкератоз. З'являються зміни кольору і форми нігтів, трофічні порушення на п'яті, тильній поверхні пальців, зовнішньому краї стопи, реєструється зниження сили, а також атрофія м'язів стопи і гомілки. Хворий не може встати на шкарпетки або на п'яти. Для визначення початкової поразки сідничного нерва можна використовувати тест на визначення сили полусухожильной, полуперепончатой ??і двоголового м'язів стегна. Синдром сідничного нерва (ишемически-компресійна невропатія сідничного нерва). В залежності від рівня (висоти) ураження можливі різні варіанти синдрому сідничного нерва. Дуже високий рівень ураження (в тазу або вище сідничної складки) характеризується: паралічем стопи і пальців, втратою ахіллового і подошвенного рефлексів; анестезією (гіпестезією) майже всієї гомілки і стопи, крім зони n. sapheni; випаданням функцій двоголового м'яза стегна, полусухожильной, полуперепончатой ??м'язів; гіпестезією (анестезією) по задненаружной поверхні стегна; неможливістю обертання стегна назовні; наявністю позитивних симптомів натягу (Ласега, Бонні); наявністю вазомоторних і трофічних розладів (гіпер- чи гіпотрихоз, гіпо- або гіпергідроз, зміна росту нігтів, освіта трофічних виразок в області п'яти і зовнішнього краю стопи). Поразка на рівні подгрушевідного отвори складається з двох груп симптомів - ураження самої грушоподібної м'язи і сідничного нерва. До першої групи симптомів відносять: болючість при пальпації верхневнутреннего частини великого вертіла стегна (місця прикріплення грушоподібної м'язи до капсулі цього зчленування); болючість при пальпації в нижній частині крижово-клубового зчленування; симптом Бонні (пасивне приведення стегна з ротацією його всередину, викликає болі в ділянці сідниць, рідше - в зоні іннервації сідничного нерва); болючість при пальпації сідниці в точці виходу сідничного нерва з-під грушоподібної м'язи. До другої групи належать симптоми здавлення сідничного нерва і судин. Хворобливі відчуття при компресії сідничного нерва характеризуються почуттям постійної тяжкості в нозі, тупим, "мозжащім" характером болю, відсутністю посилення болю при кашлі та чханні, а також атрофії сідничної мускулатури, зона гіпестезії не піднімається вище колінного суглоба. Поразка на рівні стегна (нижче виходу з малого таза) і до рівня поділу на мало- і великогомілкової нерви характеризується: порушенням згинання ноги в колінному суглобі; специфічної ходою; відсутністю активних рухів в стопі і пальцях, які помірно відвисає; присоединяющейся через 2-3 тижнів атрофією паралізованих м'язів, часто маскує пастозність ноги; гіпестезією (анестезією) по задненаружной поверхні гомілки, тилу стопи, підошві і пальцях; порушенням суглобово-м'язової чутливості в гомілковостопному суглобі і в міжфалангових суглобах пальців стопи; відсутністю вібраційної чутливості на зовнішньої щиколотки; хворобливістю по ходу сідничного нерва - в точках Валле і Гара; позитивним симптомом Ласега; зникненням ахіллового і подошвенного рефлексів. Синдром неповного пошкодження сідничного нерва характеризується наявністю болів каузалгіческіх характеру ("пекучі" болю, посилюються при опусканні ноги, провокуються легким дотиком); різкими вазомоторними і трофічними розладами (перші 2-3 тижнів шкірна температура на хворій нозі на 3-5 С вище ("гаряча шкіра"), ніж на здоровій, надалі гомілка і стопа стають холодними і ціанотичний). Часто на підошовної поверхні виявляються гіпергідроз або ангидроз, гіпотрихоз, гіперкератоз, зміни форми, кольору і темпу росту нігтів. Іноді виникають трофічні виразки на п'яті, зовнішньому краї стопи, тильній поверхні пальців. На рентгенограмах виявляються остеопороз і декальцифікація кісток стопи. Синдром початкової поразки сідничного нерва може бути діагностований шляхом використання тестів для визначення сили полусухожильной і полуперепончатой ??м'язів. Синдром сідничного нерва з'являється найчастіше в результаті поразки цього нерва за механізмом тунельного синдрому при залученні в патологічний процес грушоподібної м'язи. Стовбур сідничного нерва може дивуватися при пораненнях, переломах кісток тазу, при запальних і онкологічних захворюваннях малого тазу, при ураженнях і захворюваннях сідничної області, крижово-клубового зчленування і тазостегнового суглоба. При синдромі сідничного нерва диференційний діагноз часто доводиться проводити з дискогенні компресійним радикулітом LV-SII (табл.). Синдром грушоподібної, внутрішнього запирательного нервів і нерва квадратної м'язи стегна. Повний синдром грушоподібної, внутрішнього запирательного нервів і нерва квадратної м'язи стегна характеризується порушенням ротації стегна назовні. Синдром часткової поразки зазначеної групи нервів може діагностуватися на підставі використання тестів для визначення обсягу рухів і сили обстежуваного. Синдром верхнього сідничного нерва. Повний синдром верхнього сідничного нерва характеризується порушенням відведення стегна з частковим порушенням ротації останнього, утрудненням підтримки вертикального положення тулуба. При двосторонньому паралічі зазначених м'язів хворому важко стояти (варто нестійкий) і ходити (з'являється так звана "качина хода" з перевалювання з боку на бік). Синдром часткової поразки верхнього сідничного нерва можна виявити за допомогою тесту, визначального силу сідничних м'язів. За ступенем зниження сили порівняно зі здоровою стороною робиться висновок про часткове ураженні верхнього сідничного нерва. Синдром нижнього сідничного нерва.