Хірургічне лікування хвороби Крона - Колопроктології

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНАІсторія становлення хірургічного лікування хвороби Крона Вперше Crohn і співавт. описав виконання радикальної резекції ураженої ділянки кишечника. Однак висока частота рецидивів захворювання схилило більшість лікарів виконувати обхідні шунтування ураженого сегмента. Незважаючи на це, рівень ускладнень і раніше залишався високим, тому знову відбулося повернення хірургічної тактики до виконання резекцій. На сучасному етапі хірургічне лікування хвороби Крона спрямовано на виконання мінімально необхідної резекції ураженої ділянки кишечника з відновленням функції ШКТ. Даний підхід ґрунтується на концепції, що хвороба Крона - захворювання, яке викликає велике ураження кишкової стінки. Наявність же мікроскопічних ознак захворювання у краї резекції не робить впливу на рецидив захворювання. Більше того, в одному невеликому дослідженні було показано, що ендоскопічно виявлені асимптомні тонко кишкові поразки, які залишаються після виконання клубово толстокишечной резекції, не мають кореляції з клінічно проявляються рецидивами захворювання. Незважаючи на те що термін «рецидив захворювання» використовується досить широко, краще використовувати термін «загострення», який позначає нову атаку вже існуючого захворювання. Слід зазначити, що при хворобі Крона важливо уникати будь-яких необґрунтованих надлишкових резекцій кишечника, так як в майбутньому при можливих нових рецидивах захворювання пацієнту може знадобитися повторна операція. Проте в гонитві за консервативною і вичікувальної тактикою лікування важливо не пропустити показань для виконання хірургічного втручання. Коли пацієнти задають питання про терміни оперативного лікування, більшість з них віддадуть перевагу виконання операції на рік раніше, так як досягнення ремісії ймовірно. Загострення захворювання пов'язано з низькою якістю життя пацієнта. При досягненні ремісії захворювання воно повертається до нормальних значень. При цьому для хворого принципово не важливо, за допомогою терапевтичного або хірургічного підходу досягнута ремісія. Якщо при виборі консервативної тактики лікування неможливо досягти ремісії захворювання або має місце ряд серйозних побічних ефектів, то в більшості випадків для пацієнта кращою стратегією є хірургічне лікування. Використання лапароскопічної техніки в лікуванні хвороби Крона значно розширило можливості хірургів. Даний метод резекції ураженого кишечника безпечний, рідко викликає які-небудь серйозні ускладнення. Лапароскопічна методика все частіше використовується для лікування ускладнених випадків хвороби Крона. Найбільш відчутний ефект полягає в зменшенні часу операції та її вартості. У разі виконання клубово-толстокишечной резекції лапароскопічне втручання може бути виконано без будь-яких технічних труднощів, тоді як пацієнт отримує всього лише невеликий лінійний розріз біля пупка довжиною 3-5 см. Загалом можна відзначити, що з хірургічних підходів до лікування хвороби Крона найбільша прихильність хворих відзначається саме до лапароскопічної техніці. Вона дає хороший косметичний ефект і сприяє досягненню ремісії. В одному невеликому рандомізованому дослідженні, яке включало 60 пацієнтів з хворобою Крона, було продемонстровано, що використання лапароскопічної техніки при ураженні термінального відділу клубової кишки має деяку перевагу перед відкритим хірургічним втручанням з більш швидким досягненням ремісії з основного захворювання (5 днів проти 6). Оцінка ризику первинного та повторного оперативного втручання. Слід відразу згадати, що зібрати достовірну інформацію про картину захворювання і ускладненнях досить нелегко. Більшість даних, представлених в цьому розділі, були отримані зі спеціалізованих центрів, зайнятих проблемою лікування хвороби Крона. Саме тому потрібно пам'ятати, що наведені статистичні дані можуть не повною мірою відображати реальну картину по хворобі Крона у всій популяції. Можливо, найбільш повне популяційної когортне дослідження, яке включило 1936 пацієнтів, представлено Швецією. Згідно з ним кумулятивна частота виконання резекції кишечника дорівнювала 44; 61 і 71% за 1,5 і 10 років відповідно після встановлення діагнозу хвороби Крона. Подальший ризик розвитку рецидиву захворювання ретроспективно склав 33 і 44% за п'ять і десять років спостереження. Інша популяці- онное дослідження, в яке увійшло 210 пацієнтів з хворобою Крона, в середньому охоплює хворих з 11-річним стажем захворювання. З них 56% було проведено хірургічне лікування. При аналізі частоти виконання повторних втручань з урахуванням статистичної таблиці приблизною тривалості життя для різних віків встановлено, що протягом 10 років було повторно прооперовано 25% хворих. За 20 років цей показник зріс до 56%. Згідно з аналізом історій хвороби 592 пацієнтів з хворобою Крона в наступні 13 років в 74% випадках потрібно виконання хірургічного втручання. Вибір на користь хірургічного лікування багато в чому визначався локалізацією процесу. При ураженні тонкої кишки частота виконання операцій склала 65%, у разі захворювання товстої кишки або аноректальної області - 58%, при ураженні клубової-товстокишкового сегмента - 91%. Половині хворих tertiary referral centre, де було виконано оперативне втручання, у зв'язку з прогресуванням захворювання знадобилося повторна операція. Період спостереження склав більше 10 років. Більшість досліджень повідомляють про те, що при ураженні анального відділу частота симптомних рецидивів досягає 5-15%. Частота повторних операцій становить 2-10%. За 20-річний період спостереження пацієнтам, які отримали хірургічну допомогу, в 14% випадків було потрібно накладення постійної стоми і в 40% - тимчасовою. Фактори ризику, що провокують рецидив хвороби Крона фактори ризику, які можуть спровокувати рецидив захворювання, приділяється багато уваги в найрізноманітніших дослідженнях. Рецидив захворювання може бути встановлений за допомогою рентгенологічних або ендоскопічних методів дослідження, а також на підставі зміни клінічної картини. Більшість проведених досліджень є ретроспективними, і хоча в частини з них встановлені фактори ризику розвитку хвороби Крона, в іншій частині робіт вони так і не були виявлені. На сьогоднішній день немає твердої впевненості в тому, що такі показники, як час маніфестації захворювання, стать, локалізація ураження, кількість вироблених резекцій, протяжність резецированного ділянки тонкого кишечника, локалізація проксимального краю резецированного сегмента, мікроскопічна картина будови краю резецированного сегмента, схильність до утворення свищів або стенозірованних ділянок, кількість уражених захворюванням ділянок, наявність гранульом або кількість вироблених гемотрансфузій, що не корреллірует з частотою настання рецидивів. Незважаючи на те що рецидив захворювання часто настає безпосередньо в місці накладення попереднього анастомозу, немає підстав стверджувати, що техніка накладення анастомозу («бік у бік», «кінець в бік», «кінець в кінець», ручний метод накладення анастомозу або апаратний) впливає на ймовірність розвитку рецидиву хвороби Крона (використовувалися дані одного невеликого рандомізованого дослідження і ряду інших нерандомізірованних досліджень). Однак все ж існує два основні чинники, які впливають на частоту розвитку рецидиву захворювання. В даний час стало очевидним, що збереження пристрасті пацієнта до паління після виконання резекції ураженого сегмента кишечника призводить до зростання ризику рецидиву в 2 рази. Профілактичне використання 5-аміносаліці- ловой кислоти після хірургічного лікування, за даними одного дослідження, призводить до зниження відносного ризику на 0,62 (95% С1 0,4-0,97). За даними метааналізу, який був виконаний на основі трьох незалежних досліджень, встановлено абсолютне зниження ризику симптомного рецидиву на 13,1%. В одному дослідженні було продемонстровано, що при ураженні тонкого відділу кишечника результати лікування краще, так само як і при незмінному краї резецированного ділянки інших локалізацій. Деякі пацієнти після проведеного хірургічного лікування відмовляються від профілактичного прийому лікарських препаратів, погоджуючись з невеликим підвищенням ймовірності настання рецидиву захворювання. У зв'язку з тим що 5-аминосалициловая кислота недостатньо ефективно підтримує ремісію в післяопераційному періоді, ряд дослідників вважають за краще використовувати для лікування хворих азатіоприн. Багато вчених переконані, що азатіоприн найбільш ефективно здатний підтримувати ремісію. Однак на сьогоднішній день будь-яких проспективних досліджень, переконливо підтверджували дану точку зору, немає. ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНАПредопераціонная підготовка Ретельне ведення хворих в периоперационном періоді є основою добрих результатів лікування. У зв'язку з тим що завжди існує потенційна імовірність залучення в патологічний процес як тонкої, так і товстої кишки, необхідно відповідним чином підготувати хворого до операції. В обов'язковому порядку необхідно проводити профілактику тромбозу, так як хворі з запальним ураженням ШКТ мають підвищений ризик розвитку даного ускладнення. Як правило, достатньо підшкірного введення низ ких доз гепарину та використання компресійного трикотажу. Однак, якщо в анамнезі у хворого вже був тромбоз, дані заходи можуть виявитися недостатньо ефективними. Часто у пацієнтів відзначається зниження функції надниркових залоз, що вимагає замісного внутрішньовенного введення кортикостероїдів. У передопераційному періоді всі проблеми існуючого дефіциту харчування повинні бути вирішені за допомогою ентерального або парентерального введення необхідних речовин. Всі потенційні електролітні розлади повинні бути своєчасно скориговані. Необхідно пам'ятати про можливість розвитку сепсису. Якщо повноцінно вирішити завдання передопераційного періоду не вдається, краще буде вивести тимчасову стому. У периоперационном періоді для пацієнтів дуже важлива психологічна підтримка, так як багато хто з них вже оперовані, а частота ускладнень досягає 30% (практично кожен третій). Тісна співпраця хірургів з гастроентерологами є важливою складовою у виборі оптимальної тактики лікування та здійсненні належного догляду за пацієнтами. Методика операцій при хірургічному лікуванні хвороби Крона Операції у пацієнтів з хворобою Крона складні і вимагають від лікаря хорошою хірургічної техніки. У зв'язку з тим що може бути вражений будь-який відділ кишечника, доцільно виконувати ніжнесредінная лапаротомию, яка забезпечує хороший доступ до всіх органів черевної порожнини. Надалі при необхідності виконання повторного втручання можливо використовувати даний доступ. До переваг такого підходу можна віднести також відсутність його впливу на анатомічну область розташування шлунка. Величина лапаротомного розрізу визначається в кожній конкретній ситуації з урахуванням стадії захворювання, протяжності резецированного і залишені сегмента кишечника. У разі рецидиву захворювання мінімально необхідний розріз допомагає швидко знайти місце накладення анастомозу по наявності металевих кліпів. При виконанні першого оперативного втручання, пов'язаного з хворобою Крона, настійно рекомендується видаляти червоподібний відросток, щоб попередити можливі діагностичні помилки в майбутньому. У зв'язку з наявністю вираженого супутнього набряку брижі кишечника операція має ряд особливостей. Застосування звичайної техніки зав'язування вузлів може привести до зісковзуванню лігатур і ретракции судин вглиб брижі, що веде до формування гематоми і потенційної небезпеки порушення кровопостачання обширного сегмента кишечника. Необхідно бути впевненим у надійності гемостазу, тому ряд хірургів при наявності потовщеною брижі рекомендують використовувати подвійне прошивання судин. Виділення вмісту шлунково-кишкового тракту в рану необхідно контролювати і звести до мінімуму. Слід прагнути до ретельного виконання гемостазу, так як із запалених тканин, не порушених хірургічною обробкою, можливе продовження кровотечі. Однак надмірна дія на тканини, порушені запальним та спайковимпроцесом, може досить легко викликати перфорацію і пошкодження інших петель кишечника. Мембрани з метилцелюлози, насичені гіалуронідазами, призводять до зменшення спайкового процесу. Застосування даних мембран ефективно для зниження кількості спайок між лапаротомной раною та органами черевної порожнини. Застосування такого підходу особливо доцільно в групі хворих, у яких є високий ризик рецидиву та виконання повторної операції. В даний час вже існують засоби з подібними властивостями, включаючи спрей-аерозоль і мембрани, які зручніше в застосуванні, але при цьому не поступаються в ефективності. Крім того, використання лапароскопії також сприяє вирішенню проблеми освіти спайок. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА при ураженні тонкої кишки і клубової-товстокишкового СЕГМЕНТАПоказанія Хірургія тонкої кишки орієнтована на усунення ускладнень хвороби Крона, які не піддаються дії медикаментозної терапії. Показаннями до виконання хірургічного втручання є: стеноз, що виявляється симптомами обструкції; кишково-шкірні або внутрішньочеревні свищі, сполучені з іншими внутрішніми органами; необхідність дренування внутрішньочеревних або ретроперитонеальному абсцесів; гостре або хронічне кровотеча; перфорація. Одним з найбільш частих станів, яке вимагає проведення операції, є обструкція шлунково-кишкового тракту. Поразка шлунка та дванадцятипалої кишки Клінічні симптоми ураження шлунка та дванадцятипалої кишки виявляються в 0,5-4% випадків і, як правило, асоційовані з ураженням інших відділів ШКТ. Найбільш часто захворювання вражає перший і другий відділи дванадцятипалої кишки. Дуже характерно залучення в патологічний процес і антрального відділу шлунка. При даному типі поразки основною причиною виконання оперативного втручання є стеноз або набагато рідше - кровотеча. Часто достатньо важко при проведенні ендоскопічного дослідження відрізнити хворобу Крона від виразкового ураження. У диференціальної діагностики може допомогти призначення пробної противоязвенной медикаментозної терапії. Гастроюеностомія - стандартна операція при стенозі дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка. Багато хірургів додатково використовують ваготомию. Такий підхід може і не знизити 25-40% ризик розвитку виразки шлунка. Навпаки, стовбурова ваготомія може збільшити ймовірність появи діареї. Тому на додаток до основної методикою, краще використовувати проксимальнуваготомії. Однак, у зв'язку з тим що останнім часом препарати інгібіторів протонної помпи стали вельми доступними, доцільність використання ваготомії сумнівна. При наявності стенозу пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки перевагу слід віддавати виконанню пластики ніж накладенню обхідних анастомозів. В останньому випадку можливий розвиток таких ускладнень, як гіперсекреція шлунка, діарея або виразка анастомозу. Результати виконання дуоденальної пластики різняться, але, мабуть, успіх хірургічного лікування визначається ретельним відбором хворих. Гострі профузні кровотечі при хворобі Крона зустрічаються досить рідко. Однак, якщо використання ендоскопічскіх методів не дозволяє досягти надійного гемостазу, необхідно провести перев'язку судини, що кровоточить. При розвитку стриктур верхніх відділів ШКТ з успіхом може бути застосована балонна дилатація ураженої ділянки. Вона досить безпечна для пацієнта, проте її застосування при хворобі Крона обмежено у зв'язку з малим клінічним досвідом застосування. Є підстави припускати, що в пізньому післяопераційному періоді лише в невеликій кількості випадків дилатація зберігається. Освіта свищів дванадцятипалої кишки відзначається тільки у 05% пацієнтів з хворобою Крона. Як правило, початок формування свища відбувається в іншому ураженому відділі кишечника, який межує з дванадцятипалої кишкою. Хірургічне лікування зазвичай демонструє хороші результати, а прогноз захворювання багато в чому визначається тяжкістю ураження первинного сегмента.