Клінічна картина захворювань периферичних артерій - критична ішемія кінцівки - Хірургія

Критична ішемія кінцівки синдром декомпенсації хронічної артеріальної недостатності кінцівки внаслідок захворювань периферичних артерій, основними клінічними ознаками якого є біль у спокої, що не купіруються наркотичними анальгетиками, та / або наявність виразково-некротичного процесу стопи, як правило, на тлі таких показників: ЛАД 50-70 мм рт. ст. (Або ЛПІ менше 0,4), пальцеве АД 30-50 мм рт. ст., транскутанное напруга кисню 30-50 мм рт. ст. Клас I1. Пацієнти з критичною ішемією повинні бути піддані негайної оцінки та лікування факторів, які підвищують ризик ампутації (рівень доказовості С) .2. Пацієнти, яким належить відкрите хірургічне втручання, повинні бути піддані оцінці серцево-судинного ризику (рівень доказовості В) .3. Пацієнти скрітіческой ішемією в анамнезі або після її успішного лікування повинні обстежуватися у судинного хірурга двічі на рік, враховуючи високий ризик розвитку рецидиву (рівень доказовості С) .4. Пацієнти з ріскомкрітіческой ішемії (ЛПІ менше 0,4 без діабету або при СД і ОА) повинні регулярно оглядати стопи на предмет виявлення трофічних порушень (рівень доказовості В) .5. Після успішного леченіякрітіческой ішемії стопи повинні регулярно оглядатися як пацієнтом, так і лікарем (рівень доказовості С) .6. Пацієнти скрітіческой ішемією і ознаками атероемболіі повинні бути обстежені на предмет аневризми (черевної аорти, клубових, стегнових, підколінної артерій) (рівень доказовості В) .7. При критичній ішемії, виразкоутворення, інфекційних ускладненнях повинна проводитися системна антибактеріальна терапія (рівень доказовості В). Пацієнти з ріскомкрітіческой ішемії (з СД, нейропатией, ХНН, інфекційними ускладненнями), у яких розвинулися гострі симптоми ішемії кінцівки, повинні бути обстежені в невідкладному порядку відповідними фахівцями (рівень доказовості С). Пацієнти з ризиком КІ або з її симптомами в анамнезі повинні отримати усні та письмові рекомендації по збереженню здоров'я через високого ризику рецидивів (рівень доказовості С). Клінічні ознаки і визначення критичної ішемії кінцівки Критична ішемія це біль у кінцівці в спокої та / або наявність трофічних розладів, обумовлені істотним зниженням локального кровотоку із загрозою її втрати у разі неадекватного або неефективного лікування протягом 6 місяців. У документі другого Трансатлантичного угоди (TASC II) представлено наступне визначення КІК. Термін «критична ішемія» повинен використовуватися відносно всіх хворих з хронічним болем у спокої, виразками, гангреною, пов'язаної з обгрунтовано підтвердженої патологією артерій кінцівки. Термін «критична ішемія» передбачає хронічний перебіг і повинен бути диференційований від гострої ішемії. Діагнозкрітіческой ішемії повинен бути підтверджений результатами визначення ЛАД, ЛПІ, пальцевого систолічного тиску або чрескожного тиску кисню. Ішемічна біль у спокої найчастіше має місце при лодижечно тиску менше 50 мм рт. ст. або пальцевому тиску менше 30 мм рт. ст. КІК в якості причини болю в спокої може спостерігатися і при більш високих показниках лодижечно або пальцевого АТ, однак такі випадки вкрай рідкісні. У зв'язку з цим у пацієнта з лодижечно тиском більше 50 мм рт. ст. слід знову повернутися до диференціального діагнозу і розглянути інші причини болю в спокої. Іноді виразки мають цілком ішемічну етіологію; в інших випадках спочатку мають інші причини (наприклад, травматичні, венозні або нейропатичні), проте виникли дефекти м'яких тканин незагойні з причини тяжкості захворювання периферичних артерій. Для загоєння потрібно запальна реакція і додаткова перфузия крім тієї, яка необхідна для підтримки интактной шкіри і нижележащих тканин. Тому рівні ло- дижечного і пальцевого тиску, необхідні для загоєння, вище рівнів тиску, які спостерігаються при ішемічній болю в спокої. У пацієнтів з виразками або гангреною про наявність КІК каже лодижечно тиск 70 мм рт. ст. або пальцеве систолічний тиск менше 50 мм рт. ст. Важливо розуміти, що немає повного консенсусу щодо судинних гемодинамічних параметрів, необхідних для постановки діагнозу КІК. Разом з тим для об'єктивізації діагнозу КІК, а також з метою стандартизації клінічних звітів, результатів наукових досліджень TASC пропонує наступні «порогові» гемодинамічні критерії критичної ішемії: показники лодижечно артеріального тиску 50-70 мм рт. ст .; показники пальцевого артеріального тиску 30-50 мм рт. ст .; показники транскутанного напруги кисню 30-50 мм рт. ст. З урахуванням доповнень, наведених у TASC II, ці критерії слід трактувати наступним чином. Мінімальне граничне значення, наприклад 50 мм рт. ст. для ЛАД, має відношення до випадків болю у спокої; максимальне граничне значення, зокрема для ЛАД 70 мм рт. ст., до випадків виразок і некрозів. Все це дозволило сформулювати представлене вище визначення, яким доцільно користуватися для підтвердження діагнозу критичної ішемії кінцівки. У пацієнтів з критичною ішемією зазвичай є біль у спокої, з трофічними змінами шкіри, м'яких тканин або без них. У положенні лежачи болі посилюються і зменшуються, коли кінцівка підтримується в опущеному стані. Для аналгезії потрібні наркотичні анальгетики. Біль порушує сон хворого, його дієздатність, страждає якість життя. Ішемічна біль у спокої найчастіше відчувається в нічний час (коли кінцівка знаходиться в горизонтальному положенні), проте у важких випадках вона може бути постійною. Цей біль локалізована в дистальної частини стопи або поблизу від ішемічної виразки або гангренозного пальця стопи. Часто біль будить пацієнтів вночі і змушує їх розтирати стопу, вставати або ходити по кімнаті. Біль може бути частково полегшена, якщо хворий звішує кінцівку з ліжка, тоді як підняття кінцівки і холод її підсилюють. Часто пацієнти сплять, звісивши ишемизированную кінцівку з ліжка або сидячи в кріслі, внаслідок цього розвиваються набряки щиколотки і стопи. У важких випадках сон стає неможливим, тому що біль з'являється вже після короткого періоду відпочинку на спині, що викликає подальше погіршення загального фізичного і психологічного стану багатьох пацієнтів. Опускання ноги з ліжка в нічний час є характерною ознакою ішемічного генезу болів при КІК. На думку В. С. Савельєва і В. М. Кошкіна, по числу епізодів опускання ноги протягом ночі можна кількісно судити про інтенсивність больового синдрому. Ішемічна біль у спокої часто супроводжується болем, викликаної периферичної ішемічної нейропатією, механізм якої точно не встановлено. Це призводить до сильної, гострої, що стріляє болю, яка не обов'язково слід анатомічною розподілу нервів і зазвичай найбільш виражена в дистальної частини кінцівки. Ішемічну біль у спокої не слід плутати з нейропатической болем. Разом з тим у деяких хворих скрітіческой ішемією на тлі ЦД внаслідок нейропатії ураження м'яких тканин виникає без больових відчуттів. Нейропатія може маскувати клінічну картину КІ. У хворих з ЦД нерідко знижується або відсутня чутливість в дистальних сегментах кінцівки. У цих хворих в результаті інфекції та мікроангіопатії прогресування ішемії настає набагато швидше. Пошкодження тканин на тлі нейропатії може бути непоміченим. Ішемія сама по собі здатна викликати нейропатию. При гангрени можливе пошкодження чутливих нервових закінчень і хворі не відчувають біль у виразці. Фактори, які підвищують ризик втрати кінцівки у хворих з критичною ішемією, наведені нижче: 1. Фактори, що призводять до ослаблення кровотоку в мікроциркуляторному руслі: цукровий діабет; важке пошкодження нирок; виражене зниження серцевого викиду (важка ХСН, шок); вазоспастичні стану (хвороба Рейно, тривале перебування на холоді і т. п.); табакокуреніе.2. Фактори, які підвищують потребу в кровотоці в тканинах на рівні мікроциркуляторного русла: інфекція (целюліт, остеомієліт і т. Д.); ушкодження шкіри, травми. Анамнез Зазвичай КІК розвивається на тлі вже існуючої ПХ, однак у 15-17% хворих вона виникає як вперше виявлене прояв ЗПА. Важливо встановити часові параметри виникнення симптомів критичної ішемії, оскільки необхідно диференціювати хронічну і гостру ішемію кінцівки, діагностичні та терапевтичні підходи при яких значно різняться. При гострій ішемії потрібне екстрене оперативне втручання, в той час як при хронічній немає. Крім оцінки загального анамнезу, часу перебігу захворювання повинен бути зібраний специфічний судинний анамнез. Він повинен включати оцінку артеріальної патології інших судинних басейнів, оцінку всіх можливих факторів ризику атеросклерозу та аналіз всіх можливих попередніх станів, які могли б викликати первинне ушкодження тканин (травма, інфекція, хірургічне втручання, видалення нігтя на нозі і т. Д.). Клінічне обстеження при критичній ішемії кінцівки Діагностична програма у пацієнтів з критичною ішемією має на меті: об'єктивне підтвердження діагнозу; встановлення локалізації атеросклеротичного ураження артерій і визначення ступеня вираженості ішемічного ураження; оцінка можливості успішної реваскуляризації з ге- модінаміческіх позицій (проксимальное поразку проти багаторівневого); оцінка індивідуального ризику для хворого як ендо- васкулярної, так і відкритого втручання. Для досягнення зазначеної мети у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно провести наступні діагностичні заходи: анамнез, фізикальне дослідження, звертається особлива увага на коронарну патологію, патологію сонних артерій; гематологічні та біохімічні дослідження: ОАК, тромбоцити, глюкоза крові, гемоглобін, креатинін, ліпідний профіль, аналіз сечі глюкозурія, протеїнурія; ЕКГ у спокої; ЛПІ, ППІ; різного роду візуалізація артерій нижніх кінцівок з метою подальшого ендоваскулярного або хірургічного лікування; дуплексное УЗД сонних артерій у пацієнтів високого ризику (високий ризик пацієнти з симптомами цереброваскулярної ішемії або пацієнти, у яких ризик каротидної реваскуляризації менше, ніж ризик ГПМК в найближчому періоді часу); більш детальне вивчення коронарного кровотоку може бути виконано в такому ж обсязі, як якщо б симптоми ІХС зустрічалися у хворих без КІ (дослідження коронарного кровотоку не повинно впливати на лікування критичної ішемії). Обстеження хворого скрітіческой ішемією вимагає систематичного дослідження пульсу та ефективності перфузії тканин, для того щоб визначити як рівень ураження артерій, так і ступінь ішемії ураженої кінцівки за характерними клінічними ознаками. Необхідно провести диференційний діагноз між ішемічними, венозними і нейропатичні виразками. Артеріальні виразки у відсутності нейропатії дуже болючі і чутливі при пальпації. У хворих з відкритими ішемічними виразками часто мається місцева інфекція.