Хронічна діарея: лікування, симптоми, причини, ознаки

 Гостра діарея (тривалістю менше 14 днів) зазвичай буває обумовлена ??інфекцією. Сприйняття хворим терміна «діарея» в будь-якому випадку вимагає уточнення (рідкий стілець, почастішання актів дефекації, імперативні позиви на стілець, дискомфорт у животі, нетримання калу). Для визначення поняття «діарея» раніше використовували такий показник, як маса стільця (більше 235 г / сут для чоловіків і більше 175 г / сут для жінок), але процес зважування калу неприємний, ніхто не хоче цим займатися: ні хворий, ні середній медичний персонал, ні співробітники лабораторії. Крім того, навіть нормальний стілець по масі може перевищувати верхній встановлену межу. Робоче визначення поняття «хронічна діарея» передбачає більш ніж 3-кратну дефекацію в день з рідким стільцем, якщо це триває більше 4 тижнів. З клінічної точки зору доцільно виділяти діарею зі стільцем водянистим (осмотичного або секреторного генезу), жирним (стеаторея) або «запальним», але при цьому необхідно враховувати, що патофізіологічні механізми у всіх випадках багато в чому перекривають один одного. Причини хронічної діареї Мальабсорбція Порушене всмоктування вуглеводів (мальабсорбція) має вроджені та набуті причини. Вроджені причини: специфічні (дисахаридазная недостатність, глюкозо-галактозна мальабсорбція, порушене всмоктування фруктози); загальні (абеталіпопротеінемія, вроджена лімфангіектазія, дефіцит ентерокінази) Придбані причини: специфічні (постентерітіческая дисахаридазная недостатність); генералізована мальабсорбція (надлишковий ріст бактерій в кишечнику, целіакія, паразитози, синдром короткої кишки, ураження слизової оболонки, обструкція при лімфангіектазіі, раніше перенесені хірургічні втручання, включаючи гастректомію і резекцію кишечника, що приводить до порушення всмоктування жовчних кислот). Надмірне надходження в організм погано всмоктуваних вуглеводів Лікування лактулозою, сорбітол в еліксирах і цукерках «без цукру», фруктоза в прохолодних напоях і сухофруктах, манітол в продуктах «без цукру», надмірна кількість висівок і харчових волокон. Спровокована магнієм діарея при прийомі антацидів і проносних. Проносні, до складу яких входять погано всмоктується аніони (сульфати, фосфати і цитрат натрію). Функціональні порушення (СРК) Доцільно обговорення питань, що стосуються гіперчутливості до деяких видів їжі. Даний механізм реалізується при появі в просвіті кишечника надмірної кількості погано всмоктуваних осмотично активних речовин. Вміст води в стільці визначає загальну масу калу і безпосередньо залежить від кількості розчинних речовин, що створюють певне осмотичний тиск. (Електролітний склад змінюється відповідно до електричним зарядом на погано абсорбіруемих аніонів або катіонах, тому сенс у визначенні кількості електролітів у калі виникає вкрай рідко. Це потрібно знати молодим лікарям і лаборантам. Далі буде освітлена тема, що стосується важких варіантів діагностичного пошуку та лікування хворих з діареєю.) У зв'язку з цим стають зрозумілими два ключові положення, що відносяться до осмотичної діареї: Діарея припиняється, якщо хворий утримується від їжі або, принаймні, припиняє вживати продукти, що містять погано абсорбіруемие розчинні компоненти, що стали причиною діареї. Аналіз калу, якщо в ньому виникне необхідність, дозволить виявити «осмотичний розрив», що визначається за формулою: 2x +> ++> (це ж відповідає і розрахунку по анионам). Результат виявиться менше нормальної осмоляльності калу (зазвичай вважають, що кал изотоничен плазмі, і його осмотичний тиск становить 290 м Осм / кг). Секреторний механізм діареї Секреторний механізм реалізується, коли порушений транспорт іонів епітеліальними клітинами. Можливо чотири варіанти патології: Вроджений дефект всмоктування іонів. Резекція частини кишечника. Дифузне ураження слизової оболонки з руйнуванням кишкового епітелію або зменшенням кількості клітин в слизовій оболонці. Патологічні медіатори (у тому числі нейтротрансміттери, бактеріальні токсини, гормони і проносні засоби) можуть впливати на секрецію кишковою стінкою хлоридів і води за рахунок зміни внутрішньоклітинного співвідношення аденозинмонофосфата (АМФ) і гуанозинмонофосфату (ГМФ). Причини секреторною діареї Вроджені (хвороба цитоплазматических включень мікроворсинок, відсутність котранспортера Cl / HC03). Ендогенні: Бактеріальні ентеротоксини (холера, ЕТЕС, Campylobacter, Clostridium, Staph, aureus) і гормони. Проносні засоби стимулюючої дії: фенолфталеїн, антрахінони, рицини звичайної насіння олія (рицинова олія), каскара, препарати сени. Лікарські засоби: антибіотики, діуретики, теофілін, левотироксин натрію, антіхолінзстеразние препарати, колхіцин, прокинетики, інгібітори АПФ, антидепресанти, простагландини, препарати золота. Токсини: рослини (Amanita), фосфорорганічні сполуки, кофеїн, глутамат натрію. Секреторна діарея характеризується двома якостями: осмотичнийтиск калу залежить від вмісту Na + + К + і відповідних аніонів, осмотичний розрив при ній невеликий; діарея зазвичай закінчується через 48-72 год, якщо людина нічого не їсть. Запальний механізм (ексудація). Запалення і утворення виразок призводять до того, що в просвіті кишечника з'являються слиз, білки, гній і кров. Діарея, що виникає на грунті запальних змін кишкової слизової оболонки, може розвиватися внаслідок порушення всмоктувальної функції. Причини діареї запального генезу Інфекції: бактеріальні, вірусні, паразитарні. Запальні захворювання кишечника: НВК, хвороба Крона, виразковий еюноілеіт, мікроскопічний коліт (часто пов'язаний з прийомом НПЗЗ). Цитостатичні впливу: хіміотерапія, променева терапія. Реакції гіперчутливості: еозинофільний гастроентерит, нематодози, харчова алергія. Аутоімунні захворювання: мікроскопічний коліт, реакція ТПХ, дивертикулез і коліт на фоні дивертикульозу (дивертикуліт). Ішемія. Радіаційний вплив. Новоутворення: рак товстої кишки, лімфома. Не завжди діарею з легкістю вдається віднести до тієї чи іншої рубриці. Прикладом служить так званий ішемічний коліт. Порушення рухової функції Є невелика кількість експериментальних даних, що підтверджують той факт, що посилена моторика кишечника може супроводжуватися діареєю. Вважають, що такий механізм реалізується при таких станах: діарея при СРК; діарея після резекції шлунка; діарея у хворих на цукровий діабет; діарея, індукована жовчними кислотами; діарея при гіпертиреозі; лікарська діарея (наприклад, при лікуванні еритроміцином, виступаючим в ролі агоніста мотіліна). Обстеження при хронічній діареї Спочатку доцільно з'ясувати, що хворий на увазі під словами «діарея» і «понос», яка діарея - гостра або хронічна. Після цього приступають до пошуку відповідей на такі питання: Органічні (наприклад, діарея триває до 3 міс, знижується маса тіла, діарея турбує в нічний час, симптоматика не змінюється) або функціональні (відсутність проявів органічної патології, тривалий анамнез і наявність симптоматики СРК - згідно римської класифікації причини лежать в основі діареї?) Діарея є прояв синдрому мальабсорбції (рясний, смердючий, погано змивається, світлий стілець) або має інший генез (водянистий або просто рідкий стілець з домішкою крові і слизу)? Характер стільця і ??супутня симптоматика Стілець великого обсягу при безперервної діареї в основному пов'язаний з ураженням тонкої кишки або правих відділів товстої кишки. Стілець з кров'ю свідчить про наявність інфекції, пухлинного або запального процесу. Якщо діарея поєднується з млявістю або анорексією, можна припустити вивільнення цитокінів слизової оболонки. Слабо пофарбований плаваючий в унітазі стілець вказує на стеаторею (кал плаває також через газ, що утворюється в процесі ферментативного розщеплення вуглеводів, а не тільки у зв'язку з порушенням всмоктування жиру). Аналіз інформації, значимої по відношенню до різних видів діареї Згадка в сімейному анамнезі запальних захворювань кишечника, целіакії, раку товстої кишки. Перенесені в минулому операції на ШКТ, здатні приводити до прискорення транзиту, надлишкового росту бактерій або порушення всмоктування жовчних кислот. Системні захворювання, такі як цукровий діабет, патологія щитовидної залози (непереносимість спеки і серцебиття можуть вказувати на тиреотоксикоз), карциноїдної пухлина (характерний симптом - припливи), системна склеродермія. Лікарські засоби (див. В тексті і блоках перерахування етіологічних факторів діареї), алкоголь, кофеїн і вуглеводи, що не всмоктуються в ШКТ (наприклад, часто забувають про сорбітол). Не слід випускати з виду також можливість таємного зловживання проносними; так, симуляцію діареї виявляють в 4% випадків внутрішньолікарняної діареї у звичайних лікарнях і у 20% пацієнтів, спрямованих у великі консультативні центри. Подорож за кордон, вживання зараженої води або інший контакт з потенційними збудниками (наприклад, виявлення сальмонел у осіб, занижують приготуванням їжі, бруцелл у фермерських працівників). Симптоматика хронічного панкреатиту Важливо з'ясувати особливості статевого життя хворого. Так, з анальними статевими актами пов'язаний ризик розвитку проктиту. Завжди необхідно цікавитися, чи не страждає людина нетриманням калу. Такий симптом зустрічають відносно часто (2% у загальній популяції), але мало хто самостійно починає про це розповідати. У разі позитивної відповіді, якщо мова йде про жінку, слід зібрати акушерський анамнез: при травмі промежини можливе пошкодження анального сфінктера. Важливо дізнатися все про звички в харчуванні і стресах, здатних посилювати симптоматику. Відомий зв'язок між фізичним і психічним насильством і функціональними розладами кишечника. Доцільно поставити питання про хвороби чоловіка (дружини) і близьких родичів. Найбільш ймовірні причини діареї у хворих, що відносяться до різних клінічним категоріями: Гостра діарея: інфекції, лікарські засоби або харчові добавки, ішемічний коліт, копростаз. Діарея у ВІЛ-негативних гомосексуалістів чоловічої статі: амебіаз, лямбліоз, шигельози, кампілобактеріоз, сифіліс, гонорея, хламідіоз, простий герпес. Діарея у ВІЛ-позитивних хворих: криптоспоридіоз, мікроспорідоз, ізоспорідоз, амебіаз, лямбліоз, герпес, цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ), інфекція Mycobacterium avium-intracellulare, сальмонельоз, кампілобактеріоз, криптококоз, гістоплазмоз, кандидоз, лімфома, ентеропатія при СНІДі. Хронічна або рецидивуюча діарея у хворих, які раніше не обстежених: СРК, хвороба Крона, НВК, паразитарні або грибкові інфекції, синдром мальабсорбції, ліки і харчові добавки, рак товстої кишки, дивертикуліт, хірургічні втручання в минулому, ендокринна патологія (хвороби щитовидної залози та ін .), копростаз. Хронічна діарея у хворих, що раніше перебували під наглядом і обстежених: приховане зловживання проносними засобами, нетримання калу, мікроскопічний коліт, нерозпізнані до цього мальабсорбція, нейроендокринні пухлини, харчова алергія. Внутрішньолікарняна діарея. Діарея входить до числа найчастіших внутрішньолікарняних захворювань (відзначають у 30-50% пацієнтів блоку інтенсивної терапії). Третина хворих, що знаходяться в будинках престарілих та інших установах, що забезпечують постійний догляд, переносять як мінімум один епізод серйозної діареї на рік. Хворі наступних двох категорій вимагають особливо пильної уваги. Діарея у хворих, що знаходяться в блоці інтенсивної терапії: ліки, особливо містять магній і сорбіт; антибіотикоасоційована діарея (збудник - С. difficile, але може мати значення також недостатнє розщеплення вуглеводів толстокишечной флорою і розвиток внаслідок цього осмотичної діареї; див. «Шлунково-кишковий тракт. Клострідіозное поразку»), ентеральне харчування, ішемія кишечнику, псевдообструкція, копростаз, неспроможність анального сфінктера. Онкологічні хворі і особи, які отримують хіміотерапію. При деяких схемах хіміо- і променевої терапії ураження ШКТ виникають в 100% випадків. Радіаційний ентероколіт розвивається при дозі впливу 6 Гр і більше, а в разі опромінення тільки тазу - у дозі 3-4 Гр. До хіміотерапевтичних препаратів, що надають токсичну дію на кишечник, відносять цитозин, даунорубіцин, фторурацил, метотрексат, меркаптопурин, іринотекан і цисплатин. Поява рідкого стільця провокують деякі види біологічного лікування, наприклад застосування анти-ІЛ-2. У хворих, які страждають на рак, ймовірною причиною діареї може бути тифліт (нейтропенічний ентероколіт). Додаткові методи дослідження можна зупинятися на діагностиці диарейного захворювання, якщо не проведено аналіз калу, хоча б того матеріалу, що залишається на рукавичці після ректального дослідження. Мета полягає в виявленні крові, слизу, жиру (стеатореи). У 75% випадків при хронічній діареї діагноз можна встановити, зібравши детальний анамнез, отримавши результати загального і біохімічного аналізів крові, посіву калу, мікроскопії калу з забарвленням на жир, Сігмоїдоскопія з біопсією. У більшості з решти групи хворих прийти до конкретного діагнозу дозволяють три види досліджень: кількісне визначення жиру в калі; колоноскопія з біопсією; відповідь на голодування з визначенням маси стільця і ??осмотичної різниці. До критеріїв, що вказує на функціональну, а не на органічну природу страждання, відносять тривалість хвороби (більше року), відсутність істотного зниження маси тіла, нічний діареї, необхідність в напруженні при дефекації. Все це в сукупності на 70% характерно для функціональних розладів. Основні дослідження при діареї На посів відправляють кал, зібраний трикратно (при виконанні аналізу, крім іншого, необхідно цілеспрямовано шукати цисти найпростіших і самих паразитів, яйця глистів). Якщо в калі явно не видно крові або гною, необхідна мікроскопія стільця на предмет виявлення лейкоцитів у ньому, свідчать про запальний характер діареї. Потрібно вирішити питання про направлення калу для посіву з виділенням С. difficile і токсину, властивого цього збудника. Якщо є підстави підозрювати симуляцію диарейного захворювання або зловживання проносними, стілець можна відправити на аналіз для визначення в ньому речовин з проносним дією. Аналіз крові. Проводять загальний і біохімічний аналізи крові з визначенням ШОЕ, СРВ, вмісту заліза, вітаміну В12, гормонів щитовидної залози, глюкози, сечовини, електролітів (в тому числі кальцію), біохімічних показників функцій печінки (включаючи концентрацію альбуміну), серологічне дослідження для виявлення целіакії. У багатьох випадках, якщо для діагнозу необхідно гістологічне дослідження, буває досить провести Сігмоїдоскопія (жорстким або гнучким сигмоїдоскопія) без колоноскопії. Виняток становлять ситуації, коли виникає необхідність у біопсії клубової кишки або зміни слизової оболонки поширені не дифузно, а захоплюють лише окремі ділянки товстої кишки. Якщо хворий швидко худне або в стільці виявлена ??кров, що досить підозріло з погляду злоякісного росту в нижніх відділах ШКТ, показана колоноскопія з максимально повним оглядом кишечника. Рентгенографія також надає допомогу в діагностиці. Роблять оглядовий знімок черевної порожнини, на ньому можна виявити копростаз, ознаки запального ураження кишечника, кальцифікати в підшлунковій залозі, розширення петель кишок. Визначення жиру в калі Визначення кількості жиру в калі може багато дати для діагнозу, але це дослідження складно провести правильно і часто складно провести взагалі: У дорослих всмоктується приблизно 99% вступників до кишечник тригліцеридів і тільки 90% фосфоліпідів з ендогенних джерел (жовч, спущені ентероцита і бактерії). Інша ситуація у новонароджених: у них кількість жиру в стільці може досягати 10% надійшов з харчуванням. У нормі зі стільцем людина щодня виділяє близько 5-6 г жиру у вигляді неабсорбіруемих фосфоліпідів ендогенного походження і 1 г жиру, надходження з їжею. Як патологію слід розцінювати виділення з калом більше 7 г жиру за 24 год. Жир в калі піддається як якісному, так і кількісному визначенню. Проба з голодуванням і визначення осмотичної різниці Вирішуючи питання, що стосуються хронічної діареї, на практиці до обох досліджень вдаються рідко, але у важких випадках вони можуть бути дуже корисні. При стеатореї маса стільця зазвичай перевищує 700 г / сут, але цей показник повертається до норми в умовах голодування. Целіакія.