Рак передміхурової залози - Онкологія

Рак передміхурової залози становить 1,4% захворювань на рак чоловіків. У переважній більшості випадків він спостерігається у чоловіків старше 50 років (близько 87%). Значно рідше він зустрічається у віці 40-50 років і як виняткова рідкість - у більш молодому віці. На противагу цьому саркома простати найчастіше буває в дитячому віці, причому нерідко уражаються діти у віці 1 -2 років. Причини Етіологія раку передміхурової залози, як і інших локалізацій злоякісних новоутворень, не з'ясована. Щодо патогенезу є більш-менш твердо встановлені факти. Зокрема, важливу роль у патогенезі новоутворень простати грають: 1) порушення балансу андрогенів і естрогенів. Встановлено, що підвищення рівня андрогенів призводить до бурхливого зростання раку простати. На противагу цьому, пригнічення андрогенної функції обумовлює уповільнення, а в деяких випадках навіть зворотний розвиток пухлинного процесу; 2) рак передміхурової залози часто розвивається на грунті малігнізації аденоми 5 - 20% випадків; 3) хронічні запальні процеси також сприяють розвитку раку простати. Роль запальних процесів у виникненні пухлин передміхурової залози деякими авторами досі заперечується. Нам здається, що тривалі хронічні запальні процеси, що супроводжуються гиперпластическими разрастаниями, не можна не враховувати, оскільки аналогічні зміни в інших органах сприяють розвитку пухлин. Патологічна анатомія Злоякісні новоутворення простати поділяються на первинні та вторинні. Первинні пухлини виходять з тканин залози, а вторинні проростають або метастазують в простату з інших органів, найчастіше з сечового міхура і насінних бульбашок. Залежно від того, з якої тканини виходить пухлина, розрізняють рак і саркому передміхурової залози. Найчастіше спостерігається раковий процес. За характером росту і клітинної структури розрізняють аденокарциному, скірр і рідко зустрічаються ксантомні і колоїдні раки. Нерідко спостерігаються змішані форми раку, при яких можна виявити всі названі клітинні структури. При аденокарциноме, як правило, спостерігається горбиста щільна пухлина у вигляді вузла. Капсула втягується в процес пізно. Скірр і солідний рак характеризуються інфільтруючим ростом, відрізняються надзвичайної щільністю, дуже рано проростають капсулу. Клітинна структура раку простати строката. Найчастіше в одній і тій же пухлини зустрічаються елементи залозистого і плоскоклітинного раку. Метастазування Метастазування раку простати - бурхливий, раннє і незалежне від величини пухлини. Нерідко спостерігаються при невеликій первинної пухлини обширні або віддалені метастази, і навпаки, зустрічаються хворі з великою первинної пухлиною і відсутністю метастазів. Основні шляхи метастазування - проростання в сусідні органи і лімфогематогенний поширення пухлини. Метастази раку простати шляхом проростання пухлини найбільш часто поширюються на насінні бульбашки, сечовий міхур і пряму кишку. При лімфагематогенном метастазировании в першу чергу уражаються клубові і парааортальні лімфатичні вузли, а також тканини по ходу передніх і бічних судин. Нерідко пухлина поширюється вздовж хребта у вигляді інфільтрату. Пахові лімфатичні вузли залучаються до процесу пізно. Віддалені метастази найбільш часто вражають поперекові хребці, кістки тазу і стегон. Зазначені кісткові метастази обумовлені інтимної зв'язком періпростатіческіх лімфатичного і венозного сплетінь з лімфатичної і венозної мережею кісток тазу і хребта. За характером метастазів раку простати в кістки розрізняють остеолітичні, остеобластичні та змішані. Відзначено, що остеолітичні метастази спостерігаються переважно при аденокарцинома, а остеобластичні - при твердих формах раку. Найчастіше вражаються з паренхіматозних органів метастатичним процесом легені, печінку і наднирники. Саркома передміхурової залози відрізняється надзвичайною гістологічної строкатістю. В простаті спостерігалися всі існуючі різновиди сарком, але найчастіше зустрічається круглоклеточная і веретеноклеточной саркома. Консистенція пухлини буває помірно щільна, але ніколи не досягає такої щільності, як при раку. Іноді спостерігаються вогнища флуктуації, важко відмітні від абсцесу. Зростання швидкий, метастазування раніше і мало чим відрізняється від раку. Симптоми Клінічні ознаки раку простати в початковому періоді вельми невиражені. При запущених стадіях з'являються ознаки, на які слід фіксувати увагу лікарів і хворих. Основними симптомами раку передміхурової залози є розлади сечовипускання, гематурія, біль і порушення функції кишечника. Розлад сечовипускання спостерігається при раку простати в 60-90% і мало чим відрізняється від дизуричні явищ, що мають місце при аденомі простати. Порушення акту сечовиділення починається з появи прискорених позивів ночами, а потім і вдень, після чого настає утруднене сечовиділення з ослабленням сили і витончення струменя. В останньому випадку іноді настає гостра затримка сечі. Часто хворих турбує переповнення сечового міхура з явищами нетримання сечі. Останнє буває найчастіше пов'язане з пухлинною інфільтрацією сфінктера сечового міхура, який в результаті різкого ущільнення втрачає скорочувальну здатність і зяє. Звичайно, при початкових формах раку передміхурової залози розлади сечовиділення не спостерігаються. Більше того, в деяких випадках навіть в далеко зайшов періоді хвороби порушень виділення сечі немає. Ми спостерігали ряд таких хворих і переконалися в тому, що розлади сечовиділення не наступають при поверхневій локалізації пухлини в зовнішньо-бокових відділах, а також при периферичному (екзофітної) зростанні пухлини при будь-якому її розташуванні. У той же час серединна (центральна) локалізація пухлини, а також будь-яке інше її розташування при центральному (ендофітний) напрямку зростання завжди викликає розлад сечовиділення, причому даний симптом у цих хворих в більшості випадків є раннім і ведучим. Гематурія при раку передміхурової залози зустрічається в 30 - 46%. Характер її, інтенсивність і тривалість коливаються у великих межах. Гематурія завжди залежить від проростання або різкого застою і переповнення кров'ю судин в результаті здавлення пухлиною. Залежно від того, яка частина сечовивідних шляхів вражена пухлинним процесом, розрізняють ініціальну гематурію (при проростанні задньої уретри), термінальну (при порушенні цілості міхура), тотальну (при залученні в процес трикутника Льетода). За інтенсивністю кровотечі гематурія може бути рясною (макроскопічної) і непомітною на око (мікроскопічної). Деякі автори пов'язують інтенсивність і тривалість гематурії з гістологічної структурою пухлини. Щільні раки (скірр, солідний рак) супроводжуються тривалою мікроскопічної гематурією, м'які раки (аденокарцинома) зумовлюють профузні, раптово з'являються і припиняються кровотечі. Спільним для всіх проявів гематурії при злоякісних новоутвореннях простати є раптовість і відносна безсимптомно. Болі спостерігаються в 30 - 40% і з'являються спочатку при сечовипусканні і дефекації. Болі мають характер тупих, ниючих і свердлячих, з приводу чого хворі часом тривало лікуються під різними діагнозами, оскільки болі іррадіюють в промежину, пряму кишку, крижі, пах, яєчка, лобковую область і нижні кінцівки. Неприємні, тупі, часто ниючі болі в уретрі з іррадіацією в пряму кишку, не пов'язані з наявністю запальних змін, повинні наводити на думку про пухлину простати. Порушення функції кишечника у вигляді труднощі і хворобливості при дефекації, а також рясні виділення слизу з наявністю тенезмов і свербіння в прямій кишці при раку простати залежать від механічного здавлення і супутніх пухлинного процесу запальних змін. Даний симптом зустрічається рідше, ніж розлад сечовиділення і пов'язаний переважно з екзофітним ростом пухлини. До перелічених вище симптомів раку передміхурової залози слід додати, що загальний стан хворого погіршується вже в початковому періоді хвороби. З'являються загальна слабкість, швидка стомлюваність, втрата ваги, часто спостерігається підвищення температури. Ці явища обумовлені як самої пухлиною, так і вторинними запальними змінами, зумовленими наявністю новоутворення. Розпізнавання раку передміхурової залози в ранніх стадіях пов'язано з великими труднощами. Основою для правильного та своєчасного діагнозу є ретельний анамнез і неодноразово об'єктивне дослідження органу. Найбільш важливим у діагностичному відношенні є пальцеве дослідження простати. При цьому слід звертати увагу на форму, розміри, характер поверхні і консистенцію залози. Нормальна заліза дорослої людини має форму каштана, її розміри в довжину 3 - 4 см, а в ширину - близько 4,5 см, поверхня гладка, консистенція еластична. При початкових формах раку передміхурової залози визначається невелику ділянку безболісного ущільнення, який швидко збільшується і набуває велику щільність. Поверхня залози змінюється, утворюються вузли, пухлина набуває неправильну форму з фестончастими краями, до цього приєднується болючість при пальпації і болю спонтанного характеру паралельно з розладом сечовиділення. При подальшому розвитку особливо інфільтративних форм пухлини спостерігається збільшення всієї залози, яка набуває хрящевидной щільність і горбисту поверхню. Консистенція пухлини не завжди має кам'янисту поверхню. При аденокарцинома і особливо саркомах часто спостерігається помірно щільна консистенція, мало чим відрізняється від консистенції аденом простати. У деяких випадках визначаються ділянки розм'якшення і флуктуації. При Цістоскопіческій дослідженні міхура, якщо пухлина має ендофітний ріст, вдається виявити певні зміни слизової оболонки міхура у вигляді буллезного набряку або деформації міхура за рахунок випинання пухлини. Однак практичне значення цих змін невелика, якщо врахувати, що подібні явища спостерігаються при виражених формах раку. Якщо пухлина простати викликає деформацію сечового міхура, визначені дані дає цистографія. На відміну від аденоми простати картина крові при раку цього органу характеризується повною відсутністю еозинофілів з одночасним збільшенням числа нейтрофілів. Дослідження крові на кислу фосфатазу має визначений ное діагностичне значення лише при діссемінірует раку простати з ураженням кісток. Проте встановлено, що рівень кислої фосфатази має певне значення як об'єктивний тест при лікуванні хворих на рак простати гормональними препаратами. У всіх випадках завершальним моментом обґрунтування діагнозу злоякісного новоутворення передміхурової залози є гістологічне дослідження. З цією метою застосовується цитологічне дослідження простатичного соку, за допомогою якого в 10 -12% випадків вдається об'єктивно підтвердити наявність раку простати. Негативний аналіз даного дослідження діагностичного значення не має. Більш достовірні дані дає біопсія простати. Для цієї мети запропонований ряд конструкцій троакаров, рекомендується біопсія оперативним шляхом через промежинний доступ. Однак найбільш простий, безпечної та достовірної виявилася ректальна аспіраційна біопсія з допомогою довгої голки і шприца. Диференціювати рак простати найчастіше доводиться з аденомою, хронічним простатитом, камінням простати, туберкульозним в сифилитическим процесами, а також з пухлинами прямої кишки і сечового міхура. Розрізняють чотири клінічні стадії раку передміхурової залози. Перша стадія - поодинокі пухлинні вузли в простаті без проростання її капсули і без метастазів. Друга стадія раку передміхурової залози - пухлина захоплює значну частину простати, але без переходу на сусідні тканини, є поодинокі метастази в лімфовузлах. Третя стадія раку передміхурової залози - пухлина вражає всю передміхурову залозу, проростає її капсулу. Виражені метастази вражають також регіонарні лімфовузли. Четверта стадія раку передміхурової залози - пухлина вростає в навколишні тканини й органи. Є множинні метастази. Саркома передміхурової залози буває рідше, ніж рак. Основні клінічні симптоми - прискорене і хворобливе сечовипускання. Пізніше з'являються болі, затримка сечі і дефекації. У дітей і молодих чоловіків зазвичай при пальцевому дослідженні визначається велика куляста пухлина, еластичної, а в деяких випадках м'якої консистенції. У літніх людей і людей похилого віку консистенція саркоми може бути щільною, горбистою, важко отличимой від раку. При цистоскопії визначається бугристость навколо внутрішнього сфінктера уретри і зменшення ємності сечового міхура. Лікування До недавного часу основним методом лікування раку передміхурової залози була операція - екстирпація залози разом з насіннєвими бульбашками і задньої уретрой. Однак в силу інтимної анатомічної і лімфогематогенний зв'язку з прилеглими органами і тканинами ця травматична операція, що не задовольняючи вимогам радикалізму, приводила до великої безпосередній смертності (15 - 20%) і маловтішним віддаленим результатам (дворічна пережіваемость досягла всього лише 15 - 29%). Для лікування хворих на рак простати застосовуються естрогенні препарати в поєднанні з орхідектомія. Даний метод лікування дуже швидко знайшов широке поширення і забезпечує кращі результати, ніж всі раніше існуючі способи терапії хворих на рак простати. Встановлено, що трирічна пережіваемость хворих після гормонотерапії досягає 60,4%, а п'ятирічна - 26%. Разом з тим з часом виявилися слабкі сторони гормонотерапії. Одним з найважливіших її недоліків є первинна естрогеноустойчівость, яка досягає 30%. У випадках досягнення хорошого лікувального ефекту, через певний період часу (3-5 років) виникають рецидиви, що не піддаються лікуванню гормональними препаратами (вторинна естрогеноустойчівость). Усунення естрогеноустойчівості є основною проблемою сучасного лікування раку передміхурової залози. Механізм естрогеноустойчівості так само, як і механізм дії гормональних препаратів, ще остаточно досі не з'ясований. Деякі автори причиною вторинної естрогеноустойчівості вважають посилену продукцію залозами андрогенів, здатних нейтралізувати дію естрогенних препаратів. Інші пов'язують вторинну естрогеноустойчівость зі зміною властивостей пухлини, яка набуває біологічну стійкість до естрогенних препаратів. Яка точка зору більш правильна, сказати важко. Мабуть, обидва зазначені шляху відіграють певну роль. В даний час лікування хворих на рак простати проводиться комплексно з широким використанням гормонотерапії в поєднанні з орхідектомія і застосуванням оперативного видалення простати, променевої терапії та засобів загального впливу на організм. При першій стадії раку передміхурової залози застосовується промежностная простатектомія - видалення простати з капсулою, простатичним відділом уретри і насіннєвими бульбашками, з одночасною гормонотерапією і орхідектомія. Гормонотерапія раку передміхурової залози полягає в застосуванні внутрішньом'язово діетілстільбестрол по 30 - 40 мг щодня протягом 40 - 60 днів або синестролу по 40 - 60 мг на день протягом 40 - 60 днів. Потім, залежно від стану хворого та перебігу процесу, курси естрогенотерапії повторюються меншими дозами. Перерви між курсами лікування - від 10 днів до 2 місяців. Великі перерви робити не можна. Гормонотерапія підтримують (зменшеними в порівнянні з первинними в 3 - 5 разів) дозами триває все життя. Для більш ефективної дії естрогенних препаратів, особливо при рецидивах пухлин, виправдане застосування таблетованих кортикостероїдних препаратів. При другій стадії раку передміхурової залози, якщо радикальне видалення пухлини неможливо, застосовується гормонотерапія в такому ж плані, як при першій стадії, у поєднанні із засобами загальної дії на організм (переливання крові, АЦС, бін-чага). Хворим 3 і 4 стадіями проводяться паліативні операції (цистостомія, нефростомия) у поєднанні з гормонотерапією, застосуванням променевої енергії та коштів загального впливу. Саркома простати підлягає оперативному видаленню в комбінації з використанням променевої терапії. Профілактика Профілактика раку передміхурової залози може бути успішною при комплексному використанні всіх наявних у розпорядженні лікаря засобів.