Лікування геморою методом дезартерізаціі

Лідируючу позицію в структурі хворих звернулися за колопроктологіческім допомогою займає геморой, особливо геморой гострий, який крім інших симптомів характеризується також і болем. Захворювання зустрічається переважно в осіб працездатного віку. До теперішнього часу накопичений великий досвід лікування геморою, вибір методу лікування залежить від стадії захворювання. При 1-2 стадії застосовуються консервативні методи лікування, спрямовані насамперед на усунення таких симптомів як кровотеча і дискомфорт в зоні анального каналу. Усунути основний компонент захворювання випадання гемороїдальних вузлів, характерний для 2-4 стадії покликані хірургічні методи. Основним хірургічним методом лікування є гемороїдектомія в різних модифікаціях, що передбачає видалення трьох основних судинних колекторів. Свого часу названа «золотим стандартом» ця операція має ряд недоліків, основним з яких є виражений і тривалий больовий післяопераційний синдром, інший, не менш негативний фактор тривалі терміни медичної реабілітації. Всі ці факти спонукали до пошуку нових менш травматичних методів лікування. Інфрачервона коагуляція, склеротерапія, лігування латексними кільцями добре переносяться пацієнтами, проте їх радикальність невисока, а застосування обмежується 1-2 стадіями захворювання. У 90 роки минулого століття відкрита нова сторінка в принципах хірургічного лікування геморою. Тепер морфологічний субстрат хвороби гемороїдальні вузли не віддалялися, блокувалися основні патофізіологічні механізми розвитку геморою: випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, патологічний приплив артеріальної крові до внутрішніх гемороїдальних вузлів. У 1993 році запропонована циркулярна резекція слизисто підслизового шару ніжнеампулярного відділу прямої кишки. Метод отримав широкий розвиток, у пацієнтів відзначалися більш швидка реабілітація та відновлення трудової діяльності, віддалені результати показали, що кількість рецидивів після перенесеного втручання не перевищує 5%. Основним недоліком методу стали різні післяопераційні ускладнення, частота яких склала 3-17%. Найбільш небезпечними вважаються гнійно-септичні ускладнення, хоча частота їх невелика, всі вони вимагають повторних втручань, які нерідко закінчуються виведенням кишкової стоми. У 1995 р К. Morinaga запропонували проводити трансанальна дезартерізацію внутрішніх гемороїдальних вузлів під контролем ультразвукової допплерометрії з метою припинення патологічного припливу крові до внутрішнього гемороїдальні сплетення. Пізніше з'ясувалося, що метод малоефективний при 3-4 стадії геморою, синдром випадання вузлів зберігався у 15-25% пацієнтів. Новий імпульс у розвиток методу дало поява додаткового етапу операції підтяжки і фіксації слизової (ліфтингу і мукопексіі), методика стала ефективна при будь-якій стадії геморою. Вітчизняні та зарубіжні автори дають позитивну оцінку безпосередніх результатів лікування за допомогою дезартерізаціі, ліфтингу і мукопексіі. Мета дослідження оцінка найближчих та віддалених річних результатів лікування хронічного геморою за допомогою методу шовного лигирования гемороїдальних артерій з муко- Пекс і ліфтингом слизової оболонки прямої кишки. Вивчено результати лікування 39 хворих з хронічним гемороєм. Всім хворим була виконана дезартерізація гемороїдальних вузлів з мукопексіей і ліфтингом слизової. За своїм характером дослідження є проспективним, неконтрольованим. До моменту проведення дослідження у 35 пацієнтів пройшло більше року після оперативного втручання. Критеріями включення пацієнтів в проведене дослідження були: наявність третьої або четвертої стадії геморою, тривалість захворювання від 1 року і більше, вік пацієнтів 20-80 років. Критеріями виключення пацієнтів з дослідження, що проводиться служили: наявність раніше перенесених оперативних втручань на анальному каналі, наявність гострої або хронічної анальної тріщини, нориці прямої кишки, наявність важких супутніх захворювань у стадії декомпенсації. Оперативні втручання виконані двома хірургами одного відділення. У досліджуваній групі переважали хворі з третьою стадією геморою. При визначенні стадії захворювання використовували класифікацію ГНЦ колопроктології: Третя стадія геморою випадання вузлів з анального каналу з необхідністю їх ручного вправляння; Четверта стадія геморою постійне випадання вузлів, неможливість їх вправлення в анальний канал ручним посібником. Вік хворих коливався від 25 до 77 років, середній вік склав 51 рік, відмінності по підлозі не були статистично недостовірними. Передопераційне обстеження хворих проводилося амбулаторно, воно включало в себе: зовнішній огляд, ректороманоскопию, колоноскопію, ФЕГДС, рутинні лабораторні методи дослідження. Враховуючи мінімальну інвазію передбачуваного втручання, пацієнти госпіталізувалися на койки «укороченого перебування». Підготовка товстої кишки до операції хворих здійснювалася препаратом «Фортране» амбулаторно. Всі оперативні втручання виконувались під спино-мозго- виття анестезією. Для купірування больового синдрому в першу добу післяопераційного періоду застосовувався препарат кеторол у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій (разова доза 30 мг. На вимогу пацієнта). Починаючи з другої доби, хворих переводили на ентеральні форми цього препарату (разова доза 10 мг на вимогу пацієнта). Для стимуляції стільця використовували вазелінове масло (30 мл 2-3 рази на добу). Обов'язковими критеріями виписки хворих із стаціонару служили відсутність необхідності в цілодобовому спостереженні, ін'єкціях анальгетиків, перев'язок, бажаними критеріями були відсутність температурної реакції понад 37,3 С, поява першого стільця. Після виписки зі стаціонару активне спостереження за хворими здійснювалося лікарем колопрок- тологіі «міжмуніципального діагностичного центру» активний виклик і огляд пацієнта здійснювався через тиждень, 1,3,6,8 місяців і 1 рік після оперативного втручання. У перші 3 доби після виписки зі стаціонару шляхом опитування по телефону оцінювалися такі фактори: інтенсивність болю, гіпертермія, наявність і кількість крові при дефекації, доза прийнятих анальгетиків. Безпосередні клінічні результати хірургічного лікування геморою у досліджуваній групі оцінювали за такими чинниками: тривалість оперативного втручання, інтенсивність і тривалість больового синдрому в післяопераційному періоді, частота і тривалість застосування анальгетиків, розвиток ранніх післяопераційних ускладненні, тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі після операції, терміни відновлення функціональної активності . Для об'єктивізації інтенсивності больового синдрому в найближчому післяопераційному періоді використовували десятибальну аналогову візуальну больову шкалу, при цьому інтенсивність болю враховувалася 3 рази на добу. Віддалені результати лікування оцінювали через 12 місяців після виконаної операції, при цьому виділяли хороші, задовільні, незадовільні результати. Критерії хорошого результату: відсутність суб'єктивних скарг пацієнта на випадання гемороїдальних вузлів і виділення крові при дефекації, відсутність збільшення гемороїдальних вузлів при об'єктивному обстеженні. Критерії задовільного результату: наявність суб'єктивних скарг пацієнта при відсутності відхилень при об'єктивному обстеженні. Критерії незадовільного результату: рецидив захворювання у вигляді випадання гемороїдальних вузлів. Враховуючи, що дані обстеження не завжди і не повністю корелюють з суб'єктивними відчуттями пацієнта, для об'єктивізації отриманих результатів застосовували спеціальну анкету-опитувальник, що містить питання і формалізовані відповіді на них за чотирибальною градації. Оцінку якості життя виробляли згідно з рекомендаціями авторів анкети, виходячи із суми набраних пацієнтом балів. При цьому високий рівень якості життя відповідав 0-3 бали, середній 4-10 балів, низький 11 балів і більше. Обробку результатів дослідження проводили методом математичної варіаційної статистики з обчисленням середніх значень вибірки, її дисперсії, стандартного відхилення. Числові параметри спостережень оцінювалися методом оцінки точності результату, заснованому на визначенні довірчих меж аналізованих величин. Достовірність відмінностей незалежних вибірок, наближених за характером розподілу до нормального, встановлювали з параметричного критерію Стьюдента з 95% довірчим інтервалом вірогідності, достатнім для більшості медичних досліджень. Для розрахунку використовували статистичну комп'ютерну програму SPSS. Техніка операції. Укладання хворого: на спині, з розведеними на спеціальних приставках ногами, зігнутими під кутом 90 градусів в колінних і тазостегнових суглобах. Оперативне втручання виконувалося з використанням апарату THDlab, Італія. У комплект апарату входить інтелектуальний блок, спеціальна насадка, що представляє із себе тубус з ультразвуковим доплерівським датчиком. Тубус має отвір для прошивання артерії, яке висвітлюється з галогенового джерела світла, датчик сигналізує про наявність руху крові, прошивання артерії виробляється 8 подібним швом (використовували шовний матеріал Sofil 2/0 з голкою 5/8 кола, з довжиною голки 27 мм). Мукопексія і ліфтинг слизової виконувався шляхом зміни тубуса з доплерівським датчиком на вікончастий аноскоп, в який пролабирует слизова прямої кишки. Ідентичним шовним матеріалом робиться 4-5 безперервних швів із захопленням слизової прямої кишки, останній шов бажано проводити на 0,5 см вище зубчастої лінії, потім проводиться зав'язування нитки. Локалізація «ліфтингової» шва як правило збігалася з локалізацією найбільш пролабує внутрішнього гемороїдального вузла, зазвичай виконували 3-4 таких прошивання. Результати та їх обговорення. Інтенсивність і тривалість больового синдрому у 39 пацієнтів в післяопераційному періоді визначали за десятибальною візуальною аналоговою шкалою через 4, 8, 12, 24 годин після оперативного втручання і при виписці із стаціонару. У першу добу після оперативного втручання відсутність болю спостерігалося в 54% спостережень, незначний біль була у 32,1% пацієнтів, біль середньої інтенсивності була у 10% хворих, у 2 (5,1%) пацієнтів визначалася біль високої інтенсивності. Результати телефонного опитування проведеного після виписки пацієнтів показали, що інтенсивність болю у більшості пацієнтів не зростала, до 4 діб больовий синдром був відсутній у всіх пацієнтів. У двох спостереження при вираженому больовому синдромі адьювантние застосовувався трамал (середнє дозування 3 ± 0,3 мл / добу). Післяопераційні ускладнення розвинулися у 3 (7,7%) з 39 хворих. В одному спостереженні виявлено спонтанно дренувати підслизовий парапроктит, який був вилікуваний консервативними заходами. В іншому спостереженні через 3 тижні був діагностований неповний параректальної свищ, що зажадало повторного оперативного втручання. Найбільш серйозним ускладненням стало масивне рецидивирующее кровотеча, розвинене на 17 добу після оперативного втручання, джерело якого локалізувався в місці накладення лігатури на боковій стінці прямої кишки. Знадобилося два повторних оперативних втручання прошивание джерела кровотечі і значних за обсягом гемотрансфузій. Більш рання активізація сприяла скороченню тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі (1 ± 0,5 дня). З 22 пацієнтів працездатного віку 10 (45,5%) змогли притупити до роботи до 9 діб, до 14 діб всі ці пацієнти вже були працездатні. Віддалені результати простежені у всіх 39 хворих. Хороший результат лікування, відповідний високому рівню якості життя (0-3 бали), виявлено у 36 (92,3%) з 39 пацієнтів, при цьому відзначалося відсутність суб'єктивних скарг пацієнтів на випадання гемороїдальних вузлів і виділення крові при дефекації, відсутність збільшення гемороїдальних вузлів , хороша держательная функція при об'єктивному обстеженні. Задовільний результат, відповідний середньому рівню якості життя (410 балів), відзначений у 1 (2,6%) пацієнта були скарги на періодичне виділення крові при дефекації в незначній кількості, непостійний дискомфорт в анусі під час акту дефекації, синдрому випадання вузлів не відзначено . Випадання гемороїдальних вузлів та їх ручне вправлення, що означають рецидив захворювання, відзначені у 2 (5,1%) хворих, що свідчить про незадовільні результати лікування та низький рівень якості життя (11 балів і більше). Вивчення больового синдрому в післяопераційному періоді за візуальною аналоговою шкалою показало, що більшість пацієнтів оцінювали біль як слабко виражені, при цьому слід враховувати, що спочатку ми традиційно вводили в пряму кишку газовідвідну трубку і тампон, що тільки погіршувало комфортність післяопераційного перебування пацієнтів, надалі ми від цього відмовилися. У двох спостереженнях мався виражений больовий синдром (6-8 балів), ми пов'язуємо це з порушенням техніки оперативного втручання, спочатку для «поліпшення ефекту ліфтингу» шви накладали поблизу від зубчастої лінії. У наших спостереженнях вираженість больового синдрому була невисокою, що дозволило виписати основну частину наших хворих із стаціонару вже на другу добу післяопераційного періоду. Як показав наш досвід, щоденний контакт лікаря і пацієнта після виписки необхідний протягом найближчого часу, тому ми за допомогою телефонного опитування ще протягом 3 діб здійснювали контроль можливих ускладнень і корекцію призначень по регуляції стільця і ??прийому анальгетиків. Ускладнення раннього післяопераційного періоду також можуть бути пояснені порушеннями технології втручання. Так у 2 пацієнтів були діагностовані парапроктіти, не викликає сумніву, що вхідними воротами інфекції послужив розрив слизової прямої кишки при зав'язуванні «ліфтингових швів». Спочатку при виконанні ліфтингу і мукопексіі ми накладали не менше 5 швів, із захопленням підслизового шару. У нас існувала думка чим більше їх глибина, тим надійніше буде ефект. При зав'язуванні такого вузла малорухливі тканини підслизового і глибших шарів травмувалися, утворювалися глибокі пошкодження стінки прямої кишки. Виходячи з цього, ми змінили методику, перший шов виконували із захопленням підслизового шару, а інші тільки із захопленням слизової, всього не більше 4 стібків. Віддалені результати лікування показали, що у 92% пацієнтів ліквідовувалися основні симптоми захворювання. Результати оптимістичні, однак, слід враховувати, що відновлення випадання гемороїдальних вузлів за нашими спостереженнями не носило чіткий часовий характер, воно також не було пов'язано зі змінами стільця або фізичним навантаженням, що наш погляд не виключає появи нових підтверджень рецидиву захворювання. До теперішнього часу в літературі немає повідомлень про віддалені результати при використанні цього методу. Питання про групі порівняння при проведенні дослідження методу дезартерізаціі з ліфтингом і мукопексіей актуальний і діськутабелен. Необхідно дотримання як мінімум двох умов: тотожності у впливі на патологічний осередок і можливості застосування методу в таких же амбулаторних умовах. На наш погляд з усіх наявних методик найбільшу схожість за своїм впливом на патофізіологічний механізм є у методу Лонго, однак ця методика більш інвазивна, рідко застосовується в амбулаторних умовах, тому таке порівняння не було б об'єктивним. На даний момент затребуваність в методиках, які поєднували в собі малу травматичність і радикалізм, забезпечуючи цим швидку реабілітацію, велика. Представлена ??нова технологія, особливо з останніми удосконаленнями у вигляді ліфтингу і мукопексіі, має краще співвідношення таких параметрів як радикальність і інвазивність вона може реально використовуватися як в амбулаторному ланці, так і в стаціонарах короткочасного перебування. Метод становить реальну альтернативу не тільки добре відомим мініінва- зивная технологіям, а й традиційної геморроідектоміі.