Лікування гострого апендициту - Хірургія

Лікування гострого апендициту. Зміст і обсяг медичної допомоги хворим гострим апендицитом в умовах поліклініки визначаються основними тактичними принципами лікування цього захворювання. У відповідності з цими принципами ранній діагноз, рання госпіталізація в хірургічний стаціонар і рання операція є основними факторами, що визначають успішність лікування гострого апендициту. Тому не тільки діагноз гострого апендициту, а й обґрунтована підозра на гострий апендицит повинні розглядатися як показання до термінової госпіталізації в хірургічний стаціонар та проведення лікування. Спостереження хворого в домашніх умовах з метою уточнення діагнозу гострого апендициту неприпустимо, бо швидке зменшення болю не є переконливим доказом зникнення патологічних змін в червоподібному відростку, а частіше обумовлено обмеженням запального процесу, освітою запального інфільтрату або гангреною червоподібного відростка. Тяжкість морфологічних змін у відростку часто виявляється значно більшою, ніж це можна припускати на підставі клінічних даних. Тому слабка вираженість симптомів не може бути виправданням для відступу від тактичних принципів лікування гострого апендициту. Летальність при апендициті знаходиться в прямій залежності від термінів оперативного лікування. Так, за багаторічними даними клініки, серед оперованих в перші 6 годин від початку захворювання вона склала 0,17%, від 6 до 24 год 0,22%, а понад 24 год 0,75%. З цих причин перша медична допомога повинна обмежуватися (при наявності показань) введенням серцевих засобів та спазмолітичних препаратів. При гострому апендициті і підозрі на це захворювання протипоказано: - застосування місцевого тепла (грілки) на область живота; - введення наркотичних анальгетиків та інших болезаспокійливих засобів; - дача хворим проносного; - застосування клізм. Перераховане лікування гострого апендициту не тільки марно, але й надзвичайно небезпечно внаслідок усунення больового та інших симптомів захворювання, що ускладнює його розпізнавання, а також можливості бурхливого прогресування процесу і виникнення перфорації відростка. Кваліфіковане лікування гострого апендициту зазвичай полягає в апендектомії і оперативному лікуванні хірургічних ускладнень захворювання. Операція показана в будь-які терміни від початку захворювання, за винятком деяких видів аппендікулярних інфільтратів, виявлення яких робить більш доцільним утримання від термінового оперативного втручання. Оперативне втручання для лікування гострого апендициту виправдано і в тих випадках, коли є лише обгрунтоване припущення про можливість гострого апендициту. Сумніви в наявності апендициту (при відсутності інших ознак захворювання, що є показанням до лапаротомії, і задовільному загальному стані хворого) в умовах хірургічного стаціонару не повинні тривати більше 24 ч. За цей період діагноз гострого апендициту або повинен бути дуже аргументовано відкинутий, або повинна бути зроблена апендектомія. Клінічне благополуччя хворого при наявності навіть легкої хворобливості в правої клубової області не повинно бути обставиною, що виправдовує утримання від хірургічного лікування гострого апендициту. Апендектомія є найчастішою операцією при лікуванні гострого апендициту. Оперативний доступ через розріз Волковича-Мак-Бурнея в більшості випадків достатній для виконання апендектомії, обстеження органів малого тазу і правого бокового каналу порожнини очеревини. Розріз Леннадера і поперечний розріз застосовуються значно рідше, але слід пам'ятати про деякі переваги цих доступів при операції в умовах аппендикулярного інфільтрату та місцевого перитоніту. При гострому апендициті, ускладненому розлитим перитонітом, найбільш раціональною є серединна лапаротомія; ефективність знеболювання, педантичне визначення положення і величини шкірного розрізу в цих випадках багато в чому зумовлюють хід, а іноді й результат операції. При труднощі виведення купола сліпої кишки в операційну рану іноді потрібно розітнути парієтальних очеревину по зовнішній межі кишки. Якщо червоподібний відросток без видимих ??зовнішніх патологічних змін, то необхідно оглянути термінальний відділ (протягом не менше 50 см) клубової кишки, область жовчного міхура і ДПК, придатки матки, і за відсутності змін у цих органах, що пояснюють клінічні прояви захворювання, провести апендектомію. При наявності ексудату в черевній порожнині він повинен бути ретельно видалений, узятий для бакисследования і визначення чутливості до антибіотиків, а при флегмонозном і гангренозний апендицит в черевну порожнину необхідно ввести капілярний дренаж для подальшого внутрішньочеревного введення антибіотиків не рідше 2 разів на добу. Особливо ретельно повинна бути оглянута і осушена порожнину малого таза. При наявності перитоніту парентеральне введення антибіотиків необхідно розпочати до операції. Обробка черевної порожнини і видалення ексудату в цих випадках проводиться відповідно до сучасними принципами лікування перитоніту. Черевна порожнина зашивається наглухо, за винятком таких випадків, коли виправдано введення тампонів: - неможливість зупинки кровотечі звичайними способами; - неможливість повного видалення патологічно зміненого червоподібного відростка або іншого вогнища інфекції в цій галузі; - невпевненість у надійності перитонизации кукси внаслідок патологічних змін стінки сліпої кишки . При гангрени і гнійному розплавлюванні червоподібного відростка, розташованого ретроцекально або в подпеченочном просторі, для дренування інфікованого ложа відростка або порожнини абсцесу робиться контрапертуру в поперековій області, через яку здійснюється активне (вакуумне) рдренірованіе цього вогнища інфекції за допомогою двухпросветной силіконової трубки діаметром не менше 8 мм . Для профілактики інфекційних ускладнень у рані вирішальне значення має дотримання правил асептики і антисептики, зокрема, зміна інструментів, дбайливе поводження з тканинами, надійний і ретельний гемостаз в процесі операції, застосування первинно-відстрочених швів на шкіру в разі невпевненості в асептичності операційної рани. Ускладнення гострого апендициту. Серед ускладнень гострого апендициту слід розрізняти ускладнення, зумовлені особливостями перебігу запального процесу, і ускладнення, що не мають специфічних ознак, властивих цьому захворюванню, а обумовлених оперативним втручанням і наявні або виниклими супутніми захворюваннями. Остання група ускладнень (перитоніт, подціафрагмальние і міжкишкові абсцеси, кровотечі, запальні інфільтрати, нагноєння операційної рани, пневмонії, кишкова непрохідність та ін.) Часто не мають якихось особливостей, обумовлених гострим апендицитом.