Остеоартрит - причини, види, симптоми, діагностика, лікування - Травматологія та ортопедія

Остеоартрит є, без сумнівів, найбільш частою формою артриту. При цьому захворюванні простежується чітка зв'язок з віком, і воно є основною причиною виникнення больового синдрому та непрацездатності у літніх пацієнтів. Патологічно остеоартрит цей стан синовіальної тканини суглобів, для якого характерно осередкове ураження гиалинового хряща суглоба з проліферацією нової кісткової тканини і ремоделированием контуру суглоба. Запалення не є основним симптомом. Уражаються переважно тільки певні дрібні або великі суглоби, але це не захворювання або ізольоване стан. Краще розглядати його як динамічний процес по відновленню синовіальних тканин суглобів, який може запускатися різними травмами, деякі з них ведуть до симптоматичної «недостатності суглоба». Епідеміологія Відзначається стійке зростання частоти захворювання, починаючи з віку 30 років, так що у 65-80% людей виявляються рентгенологічні ознаки остеоартриту, при цьому тільки 25-30% випадків є безсимптомними. Колінний, тазостегновий суглоби - основні великі суглоби, залучені в процес, що вражає 10-25% пацієнтів старше 65 років. Остеоартрит залишається найбільш частою причиною артриту навіть у суглобах, які з меншою частотою уражаються при ньому (ліктьовому, плечовому, гомілковостопному), оскільки є набагато більш поширеним захворюванням, ніж запальні артропатії. Фактори ризику остеоартриту Спадковість Статевий / гормональний статус Ожиріння Висока мінеральна щільність кісткової тканини (куріння оберігання) Старіння Дослідження за участю близнюків демонструють, що спадковість є основним етіологічним фактором, зокрема у випадках ураження суглобів рук і генералізованого остеоартриту, а також при остеоартриті колінних, тазостегнових суглобів, хоча кодують гени поки не встановлені. Остеоартрит колінного суглоба зустрічається більш часто у всіх етнічних групах, проте остеоартрит тазостегнового суглоба, суглобів рук і генералізована форма цього захворювання спостерігається переважно у людей європеоїдної раси. У жінок остеоартрит і симптоматичне перебіг цього захворювання реєструються частіше, ніж у чоловіків. Виражена травма розглядається як основний сприяючий чинник, але менш значні, повторні, небажані навантаження на суглоби під час професійної діяльності або в ході спортивних змагань також, мабуть, грають важливу роль: наприклад, у фермерів (остеоартрит тазостегнового суглоба), у шахтарів і професійних футболістів (остеоартрит колінного суглоба). Етіологія і патогенез Різноманітність механічних, метаболічних, генетичних або конституціональних факторів призводить до ураження синовіальної тканини суглоба і провокувати процес відновлення. У більшості випадків факт травми встановити неможливо («первинний» остеоартрит), але часом причина очевидна - травма або розрив зв'язки («вторинний» остеоартрит). Всі тканини суглоба взаємопов'язані, забезпечуючи нормальне функціонування. Травма будь-який з тканин впливає і на інші, приводячи до обший для остеоартриту клінічній картині поразки цілого суглоба. Патологічний процес при остеоартриті включає в себе динамічне утворення нової тканини і ремоделирование форми суглоба. Повільний, але ефективний остеоартрітіческій процес часто компенсує пошкодження, що призводить до анатомічно зміненим, але безболісно функціонуючому суглобу («компенсований» остеоартрит). Однак у деяких пацієнтів внаслідок тяжких або хронічних травм або вродженої недостатності процесу відновлення останній порушується, приводячи до прогресуючого пошкодження тканин, що в багатьох випадках супроводжується виникненням симптоматики і маніфестує як «неспроможність суглоба». Така перспектива сама по собі дозволяє пояснити клінічну гетерогенність остеоартриту. Зміни хрящової тканини Зміни хрящової тканини дуже характерні для остеоартриту. Спостерігається ферментативна деградація основних структурних компонентів апрекана і колагену. Посилюється продукція компонентів матриксу хондроцітамі і серед останніх з'являються метаболічно активні клітини, що утворюють кластери. Незважаючи на посилення оновлюваності компонентів апрекана, його концентрація поступово знижується. Зменшення розмірів гідрофільних молекул апрекана сприяє підвищенню вмісту води і набухання хряща, приводячи в подальшому до розривів залишилися зв'язків колагену 2 типу і роблячи хрящ чутливим до навантажувальним пошкоджень. Спостерігаються поступове розпушення поверхні хряща, виникнення глибоких вертикальних ущелин, локальна загибель хондроцитів і витончення хряща. Дегенерація хряща є скоріше осередкової, ніж поширеною, і, як правило, обмежена межами тієї області суглоба, яка піддається навантаженню. Зміни кісткової тканини Відповідь з боку кісткової тканини безпосередньо під ураженим хрящем проявляється у вигляді потовщення трабекулярної структури У деяких випадках цей процес відображає загоюються мікропереломи трабекул. Часто формуються отвори (дірки), ймовірно, в результаті невеликих областей остеонекроза, викликаних зростаючим тиском в кістки, так як хрящ не здатний функціонувати в режимі перерозподілу навантаження. По краях суглоба утворюється нова хрящова волокниста тканина, яка згодом піддається внутрішньохрящової окостеніння, аж до утворення остеофітів. Незважаючи на формування кісткової тканини в центрі і на периферії, поряд з вираженою дегенерацією хряща може спостерігатися стирання кістки, так як два оголених діафіза кісток стикаються один з одним. Таке стирання може пошкоджувати трабекули і призводити до появи виступаючої лискучою поверхні («ебурнеація»), нерідко з глибокими лінійними заглибленнями. Ремоделювання кістки і витончення хряща при остеоартриті поступово приводять до зміни форми суглоба, збільшуючи його поверхню. Інші зміни Синовіальная оболонка піддається гіперплазії в різному ступені. У деяких випадках гістологічні зміни настільки ж значні, як і при ревматоїдному артриті, хоча і менш великі. У синовіальній оболонці нерідко виникають кістково-хрящові тільця, що свідчать про процес хрящевидной метаплазії або вторинному захопленні і зростанні пошкоджених фрагментів хряща. Зовнішня капсула також потовщується і ущільнюється, як правило, зберігаючи стабільність деформується суглоба. У м'язах, які розташовані над суглобом, нерідко виявляється неспецифічна атрофія волокон 2 типу. Ознаки остеоартриту Основними початковими Симтоми остеоартриту є больовий синдром і обмеження функції. Біль може бути безпосередньо обумовлена ??остеоартрітіческій процесом за рахунок підвищеного тиску на кістку під хрящем (зухвалого переважно нічні болі), мікропереломів трабекул, розтягнення капсули і незначно вираженого синовіту або може бути результатом бурситу і ентезопатії, які є наслідком зміненої механіки суглоба. У більшості пацієнтів обмеження функції суглобів рук, колінних, тазостегнових суглобів є такою ж серйозною проблемою, як біль. Ознаки больового синдрому при остеоартриті Вік пацієнта старше 45 років (часто старше 60 років). Поступовий початок протягом місяців. Вариабельное або интермиттирующее перебіг («хороші і погані дні»). В основному пов'язаний з рухами і перенесенням тягарів, слабшає під час відпочинку. Тільки короткочасна (менше 15 хв) ранкова скутість і короткочасне (менше 1 хв) «застигання» після відпочинку. Як правило, хворобливий тільки один або кілька суглобів (не спостерігається болів у багатьох периферичних суглобах). Кореляція між структурними змінами (клінічними ознаками, рентгенологічними змінами), які виявляються при остеоартриті, і болями і непрацездатністю варіює залежно від локалізації. Кореляція більш виражена при ураженні кульшового, ніж колінного, суглоба і менш виражена в дрібних суглобах. Фактори ризику розвитку больового синдрому та непрацездатності можуть відрізнятися від тих, які властиві структурним змінам. Наприклад, в колінному суглобі зниження сили чотириголового м'яза і несприятливі психологічні фактори (тривожність, депресія) прямо корелюють з інтенсивністю болю і ступенем непрацездатності, ніж вираженість рентгенологічних змін. Вузловий генералізований остеоартрит Спостерігається, як правило, у жінок 40 або 50 років, у яких з'являється біль, скутість і припухлість одного або декількох міжфалангових суглобів пальців. Поступово, протягом місяців, залучається все більше міжфалангових суглобів пальців (переважно дистальних). В уражених суглобах спостерігається припухлість заднелатеральних відділів сухожилля м'язи разгибателя з кожного боку, яка повільно наростає і ущільнюється, перетворюючись на вузли Гебердена і Бушара (проксимальні міжфалангові суглоби пальців). Як правило, поки формуються вузли і розвивається остеоартрит в міжфалангових суглобах пальців, кожен суглоб зазнає фазу епізодичних симптомів (1-5 років). Після закінчення формування патологічного процесу симптоми зазвичай стихають, і функція суглобів кисті нерідко залишається відносно збереженою. Часто в уражених суглобах спостерігається характерна латеральна девіація, що є наслідком асиметричної осередкової дегенерації хряща при остеоартриті. Нерідко реєструється залучення першого п'ястно-зап'ястного суглоба. У цьому місці виражений остеофітоз і підвивих можуть призводити до «обтісуванні великого пальця кисті». У деяких випадках остеоартрит великого пальця кисті призводить до більш значної хронізації симптомів і порушення функції, ніж остеоартрит міжфалангових суглобів пальців. У деяких пацієнтів з іншим варіантом типового вузлового остеоартриту може спостерігатися більш пролонгована фаза розвитку симптомів і більш виражене запалення в міжфалангових суглобах пальців, що згодом призводить до нестабільності міжфалангових суглобів деяких пальців і виявленню в ході рентгенологічного дослідження субхондральних ерозій. Такий «ерозивний» остеоартрит спостерігається рідко і, мабуть, швидше є частиною групи вузлових остеоартритів, ніж самостійною формою захворювання. У пацієнтів з вузликовим остеоартритом підвищується ризик розвитку остеоартриту в інших суглобах («генералізований остеоартрит»), особливо в колінному суглобі. Для вузликового генералізованого остеоартриту характерний низхідний тип спадкування, який при даній патології, мабуть, найбільш виражений, ніж при всіх інших основних ревматичних захворюваннях. Так, у дочки хворої матері ризик розвитку вузликового остеоартриту становить приблизно 1: 3. Вузликовий остеоартрит з множинними вузликами і симптоматикою, який маніфестував в середньому віці, слід диференціювати від одного або двох вузликів, спровокованих попередньою травмою, які нерідко виявляються в літньому віці, не призводять до появи симптомів. Остеоартрит колінного суглоба Остеоартрит колінного суглоба розвивається переважно в пателлофеморальном і медіальному тібіофеморальном відділах суглоба. Він може бути ізольованим або виникає в рамках вузлового генералізованого остеоартриту. У чоловіків у розвитку одностороннього остеоартриту травма є найважливішим фактором ризику. Як правило, він є двостороннім і симетричним (особливо у жінок). Остеоартрит колінного суглоба, як правило, локалізується в передньому або медіальному відділі колінного суглоба, верхньої масті великогомілкової кістки. Пателлофеморальная біль зазвичай посилюється при підйомі, спуску по сходах або ходьбі по схилах. Болі в задніх відділах колінного суглоба дозволяють припустити ускладнену «кісту» надколінка. Основним функціональним порушенням є тривалий період часу, який потрібний для здійснення прогулянки, підйому зі стільця, входу і виходу з машини, нахилів для надягання взуття та шкарпеток. Результатами місцевого огляду суглоба можуть бути: рвучка, Асиметрична «анталгічна» хода з навантаженням на сторону болю; варусная, рідше вальгусна деформація та / або деформація у вигляді пасивного згинання; хворобливість області суглоба та / або навколосуглобових тканин, нерідко спостерігається ентезопатія медіальної зв'язки; обмеження згинання / розгинання і груба крепітація; потовщення кістки але лінії з'єднання суглоба. Відкладення кристалів кальцію пірофосфату найбільш часто спостерігається в колінному суглобі. Це призводить до більш вираженого запального процесу (скутість, випіт в суглобі) і обумовлювати на додаток до всього гострі атаки синовіту («псевтоподагри»), які зумовлюють більш швидке прогресування рентгенологічних і клінічних проявів. Остеоартрит кульшового суглобу Найчастіше уражається верхня частина суглоба. Цей «верхнеполюсний» остеоартрит на початку захворювання нерідко є одностороннім, часто прогресує з поширенням в верхньобічного напрямку головки стегнової кістки, характеризується несприятливим прогнозом. Рідше виникає центральний (медіальний) остеоартрит, при якому спостерігається дегенерація хряща переважно в центральній області і який в основному реєструється у жінок. Цей остеоартрит, часто двосторонній при маніфестації, може супроводжуватися вузловим генералізованим остеоартритом, рідко прогресує з ураженням центральної частини стегнової кістки і характеризується більш сприятливим прогнозом. Для тазостегнового суглоба характерна кореляція між симптоматикою і рентгенологічними змінами. Біль володіє максимальною інтенсивністю в передній паховій області, з непостійною іррадіацією в сідницю, переднебоковую частину стегна, коліно або гомілку. Біль у бічній частині стегна посилюється лежачи на ураженій стороні з хворобливістю над областю великого вертіла стегнової кістки і дозволяє припустити вторинний вертельной бурсит. Типові порушення функції аналогічні таким при остеоартриті коліна; крім усього іншого, у жінок обмеження абдукції в тазостегновому суглобі може провокувати болі при коїтус. При огляді виявляються: анталгічна хода; слабкість чотириголового м'яза, сідничних м'язів; біль і обмеження внутрішньої ротації зі згинанням стегна - найбільш ранній і діагностично цінний ознака остеоартриту тазостегнового суглоба; інші рухи відповідно можуть бути обмежені, болючі; хворобливість в передній паховій області безпосередньо латеральнее місця визначення пульсу над стегнової артерією; пасивне згинання, порушення зовнішньої ротації тазостегнового суглоба; вкорочення ноги на стороні поразки з вираженим стиранням суглоба і поразкою верхній частині стегнової кістки. Хоча ожиріння не відноситься до основних факторів ризику остеоартриту тазостегнового суглоба, воно є фактором більш швидкого прогресування захворювання. Ювенільний остеоартрит У рідкісних випадках типові симптоми захворювання з'являються у пацієнтів віком до 45 років. У більшості остеоартрит проявляється ураженням одного суглоба, такого як колінний, і є точні вказівки на важку попередню травму. Однак у пацієнтів з ймовірною маніфестацією остеоартриту в молодому віці, що поширюється на декілька або багато суглобів, особливо на ті, які зазвичай не уражаються, необхідно розглядати рідкісні причини захворювання. Причини ювенільного остеоартриту з маніфестацією в молодому віці (до 45 років) Попереднє захворювання суглобів (наприклад, ювенільний ідіопатичний артрит). Гемохроматоз. Охроноз. Акромегалія. Спондило-епіфізарних дисплазія. Пізній аваскулярний некроз. Невропатичний суглоб. Ендемічний остеоартрит У світі в декількох певних областях, наприклад у східній частині Росії і північному Китаї («хвороба Кашина-Бека»), в результаті впливу невстановлених токсинів навколишнього середовища, що вражають хрящ, збільшуватиметься кількість пацієнтів з ендемічним остеоартритом. Обстеження та діагностика остеоартриту Як правило, оглядова рентгенографія є єдиним доцільним дослідженням. З її допомогою можна візуалізувати один або більше типових ознак остеоартриту. Основною метою рентгенографії є ??оцінка вираженості структурних змін з метою вирішення питання про хірургічне лікування.