Артеріальна гіпертензія у дітей, симптоми, причини, лікування

 Н. Trachtman (1997) пропонує тактично виділити два рівня гіпертензії (див. Нижче): з 95-го по 99-й віковій центилей (не вимагає екстреної терапії, тільки планове обстеження). До гіпотензивних препаратів слід також вдаватися при появі у дитини загрозливою симптоматики: головний біль, блювота, дезоріентація.Первічная АГ (ідіопатична або есенціальна) об'єднує гетерогенну групу захворювань. У сімейному анамнезі часто є вказівки на гіпертензію. Нерідко це прояв вегетосудинної дистонії за гіпертонічним типом або початковий ознака гіпертонічної хвороби. Клінічна картина. Переважають скарги невротичного характеру: задишка, дратівливість, психоемоційна лабільність, слабкість, запаморочення. В анамнезі - несприятливий пренатальний період, ускладнені пологи, конфліктні ситуації, перенапруження та ін. Органічне ураження серця не виявляють. У дітей з підвищеним АТ можливі гіпертонічні кризи, частіше в пубертатному періоді, які провокуються фізичним і нервово-психічним перенапруженням і стресами. За результатами електрокардіограми (ЕКГ): у більшості пацієнтів з первинною АГ змін немає, у частини з них виявляють синусовую тахікардію, підвищення електричної активності лівого шлуночка. На електроенцефалограмі (ЕЕГ) - типові зміни а-ритму - від десинхронизации до значної депресії. Лікування. За допомогою судинорозширювальних препаратів знижують рівень середнього АТ: середня АД = діастолічний АТ + 1/3 (систолічний АТ - діастолічний АТ). Призначають мінімальні дози (? -адреноблокаторов - Ана-прілін - по 0,5 мг / (кг • добу); блокатори кальцієвих каналів: верапаміл - по 1-3 мг / (кг • добу), ніфедипін - по 0,75-1 , 5 мг / (кг • добу); інгібітори ангіотензінконвертірующего ферменту: каптоприл - по 0,15-0,3 мг / (кг • добу), еналаприл - по 0,1-0,5 мг / (кг • добу); сечогінні засоби: фуросемід - по 1-3 мг / (кг • добу), гіпотіазид - по 2 мг / (кг • добу). В екстрених випадках, зазвичай при вторинних формах АГ, вводять гангліоблокатори: пентамін (дітям до 1 року - по 2 мг / кг, від 1 року до 3 років - по 1 мг / кг), бензогексоній (дітям до 1 року - по 1-2 мг / кг, від 1 року до 3 років - по 0,5-1 мг / кг ); периферичні вазодилататори: нітрогліцерину 0,01% розчин крапельно внутрішньовенно 0,025-0,1 мг / (кг-хв), натрію нітропрусид - крапельно внутрішньовенно 0,3-3 мг / (кг • хв), гідралазин - внутрішньовенно по 0, 4-0,8 мг / кг, миноксидил до 12 років - по 0,25-1 мг / (кг • добу), старше 12 років - по 5-30 мг / сут. Можна призначити клонідин (клофелін) - всередину по 3 -5 мкг / кг 3-4 рази на день, дибазол - по 1 мг / рік життя; адельфан, трирезид та ін. Вторинна АГ симптоматична розвивається при захворюваннях серця, нирок, залоз внутрішньої секреції і може бути високою сістолодіастоліческій (160 / 130-200 / 140 мм рт. ст.). Найбільш частою причиною вторинної ниркової гіпертензії є аномалії розвитку ниркових судин (вазоренальна гіпертензія) та вроджені аномалії (гіпоплазія і полікістоз нирок, двосторонній везікоренальний рефлюкс). Захворювання можливо при пухлини Вільмса, травмі нирки. Клінічна картина. Хворого турбують сильний головний біль, запаморочення; спостерігається підвищення артеріального тиску, переважно діастолічного (> 100-110 мм рт. ст.). На очному дні - різкий артери-оспазм і нейроретинопатия. У крові - гіпокаліємія, гіпонатріємія, алкалоз. За результатами ехографії - зменшення нирки на стороні поразки ниркових артерій, розширення чашково-мискової системи; при екскреторноїурографії - зменшення розміру (довжини) однієї нирки, уповільнення виділення і надмірне накопичення контрасту в меншій нирці, зменшення звивистості одного або обох сечоводів, «симптом узурація сечоводів» внаслідок вираженого колатерального кровотоку. При ренографии виявляють одностороннє ураження ниркової артерії. Ниркова ангіографія підтверджує характер і ступінь ураження ниркових артерій, аорти та її гілок. Лікування. Зниження АТ має бути нерізким, не слід домагатися «нормальних цифр» (досить знизити до 150 / 80- 160/90 мм рт. Ст.), Так як при цьому зменшується перфузія серця, мозку, нирок. Призначають сечогінні препарати: фуросемід - по 2-3 мг / (кг • добу), урегит - по 2 мг / (кг • добу), верошпирон - по 1,5-3 мг / (кг • добу). Діуретики потенціюють дію практично всіх інших гіпотензивних препаратів, які застосовують при злоякісних артеріальній гіпертензії: клофеліну, допегита, поєднання адреноблокатори з діуретиком і периферичним вазоділа-лататори. Показана консультація хірурга. Гіпертензія вторинна при паренхіматозних захворюваннях нирок. Злоякісна АГ частіше виникає у дітей з хронічним гломерулонефритом, хронічний пієлонефрит з вродженими аномаліями або без них. Клінічна картина. Можливі головний біль, запаморочення, нудота, блювота. При пієлонефриті - дизуричні розлади, підвищення температури тіла, при гломерулонефриті виражені набряки, значно підвищено АТ. Діагноз паренхиматозного захворювання нирок встановлюють на підставі клінічних проявів сечового синдрому (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія та ін.). У багатьох дітей з нирковою гіпертензією знижені концентраційна функція нирок, клубочкова фільтрація, підвищені рівень сечовини і креатиніну в крові. У діагностиці пієлонефриту допомагають екскреторна урографія, радіонуклідна ренографія, ехографія. Лікування. Призначають сечогінні препарати: лазикс по 1-3 мг / (кг • добу), гіпотіазид - по 1 мг / (кг • добу); інгібітори АПФ: каптоприл - по 0,1-0,3 мг / (кг • добу), еналаприл у дозі 0,1-0,5 мг / (кг • добу); (3-адреноблокатори: пропранолол - по 1-3 мг / (кг • добу), метопрен-лол - по 0,5-2 мг / (кг • добу), допегит - по 10 мг / (кг • добу). Гіпертензія вторинна ендокринна. У виникненні первинного гіперальдостеронізму провідна роль належить секреції аденомою клубочкової зони кори надниркової надмірної кількості альдостерону, що обумовлює гіпокаліємію, зниження рівня реніну в плазмі та збільшення секреції альдостерону. Клінічна картина. Характерні сильний головний біль, м'язова слабкість, підвищення систолічного і діастолічного АТ , можливі гіпертонічні кризи, судоми, поліурія, ніктурія, зниження концентраційної функції нирок. Відносна щільність сечі зазвичай в межах 1005-1010. На ЕКГ - ознаки гіпо- калиемии (зниження інтервалу ST, подовження QT, негативний зубець Т). Лікування. Застосовують конкурентні антагоністи спіронолакто-нів (до 100-200 мг / добу), калийсберегающий препарат «амілорид» (до 5-20 мг / добу). Показано оперативне втручання (видалення пухлини). Гіпертензія при хворобі Іценко-Кушинга. Розвиток хвороби Іценко-Кушинга обумовлено поразкою гіпоталамуса з наступною гіперфункцією аденогипофиза і гіперплазією кори надниркових залоз, що супроводжується ендогенних гиперкортицизмом. АГ виникає в результаті гіперпродукції гіпоталамусом корти-котропін-рилізинг гормону, що стимулює продукцію адренокортикотропного гормону (АКТГ) гіпофізом, що призводить до двосторонньої гіперплазії кори надниркових залоз і підвищеного утворення кортизолу. Цей гормон сприяє збільшенню концентрації ангіотензину II у плазмі крові. Клінічна картина. Характерні сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювання, значне підвищення артеріального тиску, збільшення маси тіла, нерівномірне відкладення жиру (переважно в області живота, плечей, стегон, на обличчі). Виявляють гипергликемию, гіпокаліємію, дісліпопротеідемію, поліцитемію. Лікування. Призначають сечогінні препарати: фуросемід - по 1-3 мг / (кг • добу), урегит - по 2 мг / (кг • добу), верошпирон - по 1,5-3 мг / (кг • добу); | 3-адреноблокатори: пропранолол - по 0,5-3 мг / (кг • добу), метопролол - по 0,5-2 мг / (кг • добу). Гіпертензія при феохромоцитомі. Феохромоцитома - пухлина. Підвищена концентрація в крові катехоламінів при феохромоцитомі стимулює секрецію реніну і альдостерону, що є важливою ланкою в генезі АГ. При феохромоцитомі спостерігають раннє ураження артеріол кінцівок, ШКТ, легень, виражені ушкодження очного дна з крововиливом в сітківку. Клінічна картина. Відзначають напади головного болю, схуднення, ретинопатія, неврологічна симптоматика, нерідко біль в області живота, нудота, блювота. При катехоламінових кризах підвищується АТ (до 200 / 130-250 / 150 мм рт. Ст.); спостерігають тахікардію, порушення ритму серця і коронарного кровообігу, біль за грудиною, зміна зору і слуху, спрагу, позиви до сечовипускання. Для діагностики феохромоцитоми визначають зміст катехоламінів та їх метаболітів в крові та сечі, проводять рентгенологічне дослідження, УЗД наднирників в умовах ретропневмоперітонеума або ангіографію. Лікування. Призначають? - І адреноблокатори, але? -адреноблокато-Ри (індерал, обзидан та ін.) Не рекомендують застосовувати без попереднього введення? -адреноблокаторов (Фентоламін - по 25 мг всередину - 3-4 рази на день), так як підвищення тонусаа? -адренергических рецепторів, що виникає при цьому, викликає генералізоване звуження судин з розвитком гострої лівошлуночкової недостатності. Показана операція - видалення феохромоцитоми. Гіпертензія кардіоваскулярна (гемодинамическая) спостерігається при захворюваннях серця внаслідок вад розвитку (коарктації аорти) або у зв'язку з особливостями гемодинаміки (змінюються серцевий викид, загальне реріферіческое опір). Так, при недостатності аортальних клапанів збільшується і прискорюється викид крові в аорту, що сприяє підвищенню артеріального тиску. При повних і тривалих атріовентрикулярних блокадах розвивається гіпертензія у зв'язку з подовженням діастоли, зростанням припливу крові до серця, збільшенням ударного викиду при брадикардії. Клінічна картина. Хворого турбують задишка, серцебиття. З'являються ціаноз, набряки, збільшується печінка. Межі серця розширені, тони приглушені. Тахікардія, аритмія, систолічний шум, підвищення артеріального тиску. Лікування. Укласти хворого з піднятою головою. Призначити (3-адреноблокатори: анаприлін - по 0,5 мг / (кг • добу); блокатори кальцієвих каналів: Веропамил - - по 1-3 мг / (кг • добу), ніфедипін - по 0,75-1,5 мг / (кг • добу); інгібітори ангіотензин-конвертує ферменту: каптоприл у дозі 0,15-0,3 мг / (кг • добу), еналаприл - по 0,1-0,5 мг / (кг • добу); сечогінні засоби: фуросемід - по 1-3 мг / (кг • добу), гіпотіазид - по 2 мг / (кг • добу).