Туберкульоз органів дихання у дітей, симптоми, причини, лікування

 Епідеміологія Джерело інфекції: хворі на активну форму туберкульозу, вражений туберкульозом велика рогата худоба. Основний шлях передачі: повітряно-крапельний. Можливе зараження молоком ураженого туберкульозом великої рогатої худоби, а також внутрішньоутробне інфікування. Сприйнятливість - низька. Первісне інфікування високе. Причини туберкульозу у дітей мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis; ВК - бацила Коха), кислотостійка паличка. Ураження легень можуть викликати і палички бичачого туберкульозу (Mycobacterium bovis). Можливість розвитку захворювання визначається в першу чергу станом здоров'я, умовами проживання, характером харчування. Ризик захворювання на туберкульоз значно збільшується у дітей з ослабленим імунітетом на тлі рецидивуючих захворювань, що проживають в сирих, холодних приміщеннях, які отримують недостатнє, незбалансоване харчування. У патогенезі захворювання можна виділити наступні основні ланки: впровадження мікобактерій туберкульозу в легені, формування туберкульозного вогнища (гранульоми або первинного фокуса), поширення збудника по лімфатичних судинах і його фіксація в регіонарних лімфатичних вузлах, проліферація (освіта епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса, сирнистий некроз), бактеріємія, що супроводжує всі попередні етапи, кальцифікація туберкульозних вогнищ. Життєздатні бактерії можуть персистувати в кальцифікованих вогнищах багато років. Туберкулінова алергія відноситься до IV типу алергічних реакцій і називається пізньої, так як реакція досягає максимуму лише на 2-3-й день; вона сприяє скупченню лімфоцитів навколо потрапили в тканини мікобактерій і утворення горбків; з цього моменту і розгортається боротьба, результат якої залежить від багатьох факторів. У більшості випадків організм відмежовує інфекцію, в елементах первинного комплексу відкладаються солі кальцію. Свідками того, що сталося стають позитивна реакція Манту і крупинки вапна в легкому (вогнище Гона) або лімфатичному вузлі. Збудник залишається ніби замурованим, а несприйнятливість організму до туберкульозу (інфекційний імунітет) може зберігатися довічно. При масивної інфекції або зниженні імунітету (наприклад, після кору) запальний процес в первинному вогнищі прогресує, захоплюючи все нові ділянки легенів і вражаючи інші лімфатичні вузли, які можуть досягати розмірів волоського горіха, прориватися в бронхи, поширюючи інфекцію на нові ділянки легені або в кров'яне русло, розсіюючи її по всіх тканин і органів (міліарний туберкульоз). Осіли в тканинах мікобактерій можуть у подальшому викликати ту чи іншу форму позалегеневого туберкульозу. Своєрідною формою легеневого туберкульозу у дітей є так звані бронхолегеневі ураження. Нагноюватися лімфатичний вузол може випорожнитися в просвіт бронха, створюючи небезпеку зараження нової ділянки легені. Ось тут-то і виявляється ще одна особливість дитячого туберкульозу - схильність до яскравих запальним (гиперергическим) реакцій в слизовій оболонці бронха і в легеневій тканині, що сприяє розвитку ателектазу, замурування збудника. В результаті перенесеного первинного туберкульозу в організмі дитини залишаються повністю або частково кальциновані вогнища, в яких може зберігатися «дрімаючі» інфекція, причому рівновагу між нею і захисними силами організму тим нестійкіше, чим більше ці осередки. Сучасне лікування різко змінило прогноз первинного туберкульозу, практично будь-яка дитина може бути вилікуваний. Пізніше початок лікування часто не дозволяє повністю ліквідувати утворилися вогнища, а збереження їх представляє певний ризик розвитку туберкульозу, в майбутньому. Активізація вогнища в підлітковому або зрілому віці призводить до розвитку вторинної стадії туберкульозу легенів. На відміну від первинного вторинний туберкульоз не має вираженої схильності до поширення на інші органи, але легеневий процес часто тече важко, з великим розпадом тканин, на місці якого утворюється порожнина - каверна. Дорослі хворі виділяють мікобактерії з харкотинням, є основними джерелами зараження (хворі на туберкульоз маленькі діти зазвичай незаразних). Гострі прояви туберкульозу швидко вщухають, формування ж великих вогнищ призводить до розвитку клінічної картини хронічної туберкульозної інтоксикації, описаної відомим педіатром А. Тому хочеться нагадати батькам, избегающим постановки туберкулінових проб, про те, що ці проби абсолютно безпечні і безболісні, а їх регулярна постановка може дати цінну інформацію, отримати яку ніякими іншими способами не вдається. Для лікування туберкульозу у дітей частіше застосовують фтивазид, тубазид. Лікування туберкульозу проводиться довго, небезпека розвитку лікарської стійкості мікобактерії вимагає застосування 2 і більше препаратів. При виявленні інфікування організму потрібно профілактичне лікування. Його мета - придушити можливу активність нехай навіть мікроскопічного вогнища, знизити ризик розвитку захворювання. Лікування проводять препаратами для прийому всередину протягом не менше 3 мее на звичайному режимі. Іноді батьки запитують, що робити з дитиною, у якої виявлено позитивна туберкулінова проба, а до цього проби протягом ряду років не ставили. Якщо розміри проби дозволяють говорити про ймовірне інфікуванні, варто провести курс лікування. Навіть якщо зараження відбулося давно і невидимий вогнище неактивний, лікування не таїть ніякої небезпеки, але може виявитися вельми до речі. Туберкульозне захворювання лікують в лікарні і санаторії, зазвичай не менше року. Вакциновані діти захищені від туберкульозу. Вони інфікуються лише в одиничних випадках при масивному зараженні. Зараз це спостерігається рідко, наприклад, при відвідуванні бабусі і дідуся в селі, туберкульоз у яких може протікати без яскравих проявів і не звертати на себе уваги. Класифікація туберкульозу у дітей Клінічні форми туберкульозу органів дихання у дітей: первинний туберкульозний комплекс (до 13,2%); туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (71,2%); дисемінований туберкульоз легень (до 6%); туберкульозний плеврит (до 12,7%); вогнищевий туберкульоз легенів (рання форма вторинного туберкульозу - 88,4%, первинного генезу до 30%); інфільтративний туберкульоз легенів; казеозна пневмонія; туберкулема легенів; кавернозний туберкульоз. Симптоми і ознаки туберкульозу у дітей поліморфний. У дітей найчастіше зустрічається первинний туберкульоз, що протікає спочатку малосимптомний. Перші клінічні ознаки частіше розвиваються через 1-6 міс після інфікування. Вони характеризуються превалюванням симптомів загальної інтоксикації, відсутністю локальних поразок, схильністю до генералізації інфекції, поширенням переважно лімфогенним шляхом з утворенням вогнищ легеневої локалізації, ураженням лімфатичної системи, високою чутливістю органів і тканин дитини до мікобактерій туберкульозу та продуктам їх розпаду, схильністю організму до гиперергическим запальних реакцій . Туберкульозна інтоксикація зазвичай проявляється синдромом загальної інтоксикації, мікрополіаденія, гепатоліенальним синдромом, дефіцитом маси тіла на тлі віражу туберкулінових проб. Обов'язково звертають увагу на наявність у клінічній картині уповільнення темпів зростання, тривалого кашлю, стомлюваності, анорексії, нічних потів, субфебрилітет, судинного малюнка в надлопаточной області. Кашель при туберкульозі - сухий непродуктивний, резистентний до традиційних методів лікування ГРЗ, для туберкульозного бронхаденіта характерний бітональний кашель. Можливо кровохаркання. Важкий перебіг туберкульозу відзначають у дітей грудного та раннього віку. У дошкільному і молодшому шкільному віці перебіг захворювання більш сприятливий. Для підлітків характерний туберкульоз вторинного періоду. В аналізі крові: лімфоцитоз, підвищення ШОЕ. В аналізі сечі: мікрогематурія. Діагностика туберкульозу у дітей Діагностику та лікування туберкульозу проводить фтизіатр в умовах спеціалізованої фтизіатричної служби. Рентгенологічеисое дослідження: виявлення збільшених лімфатичних вузлів, ділянок інфільтрації, деструкції і кальцинації в легеневій тканині, змін у внутрішньогрудних, внутрішньоочеревинні-них, шийних лімфатичних вузлах, збільшення селезінки. Для уточнення змін у легенях велике значення має комп'ютерна томографія органів грудної клітки. Шкірні туберкулінові проби. Пробу Манту проводять щорічно. Внутрішньошкірно вводять 2 ТО туберкуліну, потім через 48 і 72 ч оцінюють реакцію. Якщо інфільтрат відсутній або є тільки укол очна реакція - проба негативна, інфільтрат до 5 мм - сумнівна, 5 мм і більше - позитивна, 17 мм і більше або при везикулобульозний некротичних змінах - проба гиперергическая. Для уточнення даних проби Манту проводять градуированную пробу Пірке. Важливо проводити оцінку проб Манту в динаміці. Збільшення папули при пробі Манту на 6 мм і більше порівняно з попереднім дослідженням розцінюють як віраж туберкулінових проб і призначають поглиблене обстеження. Бактеріологічне дослідження: посіви мокротиння, промивних вод бронхів на ВК. Серологічні дослідження. РИГА, РІФ з туберкульозним антигеном. Бронхоскопія. Бактериоскопия мокротиння, промивяих бронхів на ВК. Особливу увагу приділяють обстеженню дітей, які належать до групи високого ризику: батьки (і інші дорослі), які контактували з хворим на туберкульоз; діти або їх батьки, які проживають (або проживали) в країнах, де поширений туберкульоз; особи, у яких на рентгенограмах виявляють зміни, характерні для туберкульозу; особи, у яких є клінічні ознаки туберкульозу; діти з виявленою ВІЛ-серопозитивних реакцією; діти з імуносупресією; особи з медичними факторами ризику: цукровий діабет, хронічною нирковою недостатністю, поганим харчуванням; підлітки, що перебувають в місцях ув'язнення; діти, часто вступають у контакт з ВІЛ-інфікованими дорослими; бездомні; особи, що вживають наркотики; жебраки; позбавлені медичної допомоги жителі міст; люди, що проживають в будинках престарілих і отримують там догляд; сезонні працівники ферм. Диференціальний діагноз. Виключають вроджені захворювання легенів, легеневу дисплазію, рецидивуючий бронхіт, пневмонію. Лікування та профілактика туберкульозу у дітей Госпіталізація в спеціалізоване відділення. Дієта, що перевищує добову потребу по калорійності на 10-15%, у співвідношенні білків 20%, жирів 30%, вуглеводів 50%. Специфічна антибактеріальна терапія зазвичай комбінована і проводиться протягом 6-12 міс: препаратами, що впливають на поза- і внутрішньоклітинно розташовані бактерії (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід); препаратами середньої ефективності (етамбутол, стрептоміцин, канаміцин, циклосерин); препаратами низької ефективності (ПАСК, тибон). Санаторний етап лікування. Протирецидивний курси хіміотерапії. Протиепідемічні заходи. Ізоляція хворого. Заключна дезінфекція з використанням хлорвмісних препаратів. Хіміопрофілактика (фтивазид). Вакцинопрофілактика (вакцинація, ревакцинація БЦЖ). Диспансерне спостереження: перша група - хворі, які отримують основний курс хіміотерапії (1-2 роки); друга група - хворі з затихає активним туберкульозом (1-2 роки); третя група - неактивна (1-3 роки). Туберкулінова проба у дітей Через кілька тижнів після потрапляння туберкульозних бацил в організм людина починає активно виробляти антитіла проти них. Якщо після цього ввести йому під шкіру туберкулін (препарат, виготовлений з мертвих збудників туберкульозу), в місці уколу з'являється червоне припухле пляма. Наявність припухлості певного розміру свідчить про позитивну реакцію. Сама по собі почервоніння не має ніякого значення. Спеціаліст повинен виміряти розмір проби, щоб визначити ступінь реакції організму. Якщо в організм людини вже потрапляли туберкульозні збудники, реакція на пробу в нього все життя буде позитивною, навіть якщо хвороба давно пройшла. Шкірна туберкулінова проба періодично робиться дітям при звичайних обстеженнях в тих місцевостях, де трапляються заболеваніятуберкулезом. Цей тест проводиться і в тих випадках, коли дитина відчуває нездужання, у нього з'являється сильний кашель або коли у когось з членів сім'ї виявляється туберкульоз. Якщо хтось з домочадців тривалий час жив в регіонах, де туберкульоз широко поширений (наприклад, у Південно-Східній Азії або Центральній Америці), то йому також доцільно пройти туберкулінову пробу. Як бути, якщо проба позитивна? У цьому випадку немає ніяких приводів для паніки, тому що найчастіше йдеться про вже излеченной інфекції. Насамперед треба зробити рентгенівський знімок легенів, щоб виявити активний процес або рубці від залікованою інфекції. Всім дітям з позитивною туберкулінової пробою, навіть якщо не виявлено жодних ознак активної форми хвороби, треба приймати спеціальні ліки протягом як мінімум 9 місяців. Якщо в цей період інфекція не активна, дитина може продовжувати вести нормальний спосіб життя. Періодично лікар може призначати повторні рентгенівські знімки легень. Сучасна медикаментозна терапія дає добрі результати і не має серйозних побічних ефектів. Крім того, інші члени сім'ї (а також дорослі, з якими дитина регулярно контактує) також повинні пройти перевірку, щоб визначити джерело туберкульозних збудників і можливу наявність інфекції в інших дітей у сім'ї. У багатьох випадках ні в кого з членів сім'ї захворювання не виявляються, і залишається припустити, що дитина заразилася від когось стороннього. Іноді у когось з дорослих членів сім'ї виявляють активну форму туберкульозу. Можна вважати, що пощастило і цій людині, тому що хвороба виявлена ??на ранній стадії, і іншим членам родини, оскільки усунутий джерело небезпеки. Людині, яка страждає на активну форму туберкульозу, не можна залишатися в одному будинку разом з дітьми. На час лікування він повинен перебратися куди-небудь в інше місце, поки лікар не встановить, що він більше не є носієм інфекції.