Гостра ниркова недостатність у новонароджених - Інформація з педіатрії

Наступне визначення олігуріческом ниркової недостатності у новонароджених дітей є загальноприйнятим: Діурез нижче 1 мл / кг / годину протягом більш, ніж 24 години. Відсутність збільшення діурезу у відповідь на рідинну навантаження. Поєднання двох попередніх чинників з рівнем креатиніну в сироватці вище 130 ммоль / л. Хоча у більшості маленьких дітей з гострою нирковою недостатністю діурез знижений, проте у деяких хворих при нормальній швидкості сечовиділення відзначається затримка розчинених речовин, що відбивається в підйомі рівня креатиніну в сироватці (неолігуріческая ниркова недостатність). Частота олігуріческом гострої ниркової недостатності у новонароджених коливається від 1 до 6% серед всіх пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Причини гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей традиційно діляться на 3 групи: преренальная, ренальную і постренальной. Цей поділ, засноване на локалізації ураження, має важливе значення, оскільки оцінка, лікування та прогноз у цих трьох групах можуть бути абсолютно різними. Преренальная гостра ниркова недостатність. Найбільш часта причина ОПН в періоді новонародженості - порушення ренальної перфузії, що зустрічається у 70% дітей з олігурією. Преренальная ОПН може виникнути при будь-якій клінічній ситуації, коли є гіпоперфузія нирки, нормальної у всіх інших відносинах Хоча швидка корекція стану низькою перфузії зазвичай відновлює ниркову функцію, однак, при несвоєчасно розпочатої інфузійної терапії може розвинутися паренхіматозне ураження нирки. Етіологія гострої ниркової недостатності у новонароджених преренальная причини Зменшений об'єм плазми; кровотеча, дегідратація, сепсис Інші причини ренальної гипоперфузии: гіпоксія, респіраторний дистрес-синдром »застійна і серцева недостатність, шок Ренальні причини Вроджені аномалії нирок: двостороння агенезія, двосторонній мультікістоз (дисплазія), полікістоз Судинні ураження: тромбоз ниркової артерії або вени Ішемічні: шок , кровотеча, дегідратація, сепсис, гіпоксія, респіраторний дистрес-синдром Нефротоксичні: антибіотики-аміноглікозиди Сечова кислота: гіперурикемія новонародженого постренальной причини Двостороння обструкція: клапан задньої уретри, травма уретри, вроджений фімоз, дивертикул уретри, нейрогенний сечовий міхур, синдром мегацістіс-мегауретер Обструктивне поразку єдиної функціонуючої нирки: обструкція мисково-сечовідного сегмента Ренальная гостра ниркова недостатність. При ренальної ОПН порушення функції нирки пов'язано з ураженням паренхіми на клітинному рівні. Зазвичай це один з наступних 2 видів патології: ішемія (гострий канальцевий некроз), нефротоксична поразку (аміноглікозиди), вроджені аномалії нирок (полікістоз), судинні порушення (тромбоз ниркової артерії або вени, особливо єдиної нирки). Постренальная гостра ниркова недостатність. Постренальная ОПН розвивається при наявності перешкоди току сечі з обох нирок або з єдиної нирки. Найбільш часті причини постренальной ОПН у новонароджених - клапан задньої уретри або двостороння обструкція міхурово-сечовідного сегмента. Хоча ці види обструкції зазвичай коррігіруемий, однак при тривалому внутрішньоутробному їх існування можуть розвинутися різного ступеня незворотні зміни ниркової функції. ОПН виникає в результаті лежить в її основі аномалії, але, з іншого боку, вже наявна ОПН може призвести до вторинного ураження паренхіми. Симптоми гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей ОПН у новонародженого проявляється клінічно симптомами, характерними передусім для лежить в її основі патології, наприклад, сепсису, шоку, дегідратації, важкого респіраторного дистрес-синдрому. Часто є і неспецифічні симптоми, пов'язані з уремією, а саме - гіпотрофія, різка млявість, блювота, судоми, гіпертензія, анемія. Діагностика гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей Оцінка новонародженого з гострою нирковою недостатністю повинна починатися з ретельного збору анамнезу як самого хворого, так і сім'ї і огляду. При підозрі на преренальная причини гострої олігурії збільшення рідинної навантаження з фуросемідом або без нього має як діагностичне, так і терапевтичне значення. Якщо у відповідь на зазначені заходи діурез не збільшився, необхідно подальше більш глибоке визначення функції нирок. Лабораторне дослідження включає в себе повний аналіз крові, визначення концентрації в сироватці сечовини, креатиніну, електролітів, сечової кислоти, кальцію і фосфору. Рівень креатиніну в сироватці протягом перших кількох днів життя дитини відповідає материнському, а після 1-го тижня становить у доношеної новонародженого 35-44 ммоль / л. Наявність у сечі еритроцитів, білка, циліндрів характерно для паренхиматозного ураження нирок. У диференціальної діагностики ренальної ниркової недостатності і н ре ренальної азотемії у хворого з олігурією найбільш цінним показником є ??ФЕКа. Використання цього тесту засноване на припущенні, що ниркові канальці погано перфузованої нирки жадібно реабсорбируют натрій, в той час як нирка з паренхіматозним або канальцевим поразкою нездатна до реабсорбції натрію. Відповідно в більшості випадків олігуріческом ниркової недостатності у новонароджених, що розвинулася на тлі ренальних причин, показник ФЕКа більше 2,5%. ФЕК повинна бути виміряна до введення фуросеміду. Крім того, у глибоко недоношених дітей, які і в нормі мають високу ФЕКа, результати цього тесту слід інтерпретувати з обережністю. УЗД є надзвичайно цінним методом обстеження, що дозволяє визначити розміри нирок, їх форму і локалізацію, а також розширення видільної системи і стан сечового міхура. При підозрі на клапан задньої уретри або міхурово-сечовідний рефлюкс показана мікційна цистоуретрографія. Може знадобитися і антеградная пієлографія для виявлення обструкції уретеровезікального сегмента. Однак зниження СКФ і канальцевої функції у новонароджених обумовлює погану візуалізацію нирок і сечового тракту при внутрішньовенної пієлографії протягом перших кількох тижнів життя. Крім того, деякі рентгеноконтрастні речовини мають нефротоксичністю. Тому краще всього функцію нирок обстежити за допомогою радіоізотопного сканування, використовуючи технецій-99. Лікування гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей Лікування повинно проводитися паралельно з діагностичними заходами. У дітей з преренальної олігурією рідинна навантаження з фуросемідом або без нього зазвичай збільшує діурез і покращує функцію нирок. При клапані задньої уретри необхідно терміново поставити сечовий катетер, в той час як при інших обструктивних ураженнях у новонароджених може знадобитися «високе» хірургічне дренування (нефро- або уретеростомія). Рідинна навантаження здійснюється з розрахунку 20 мл / кг ізотонічного розчину, що містить 25 ммоль / л натрію бікарбонату з інфузією зазначеного обсягу в протягом 1-2 год. Якщо за цей час не відновлюється достатній діурез (2 мл сечі або більше на кг за 1-2 години), показано внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 2-3 мг / кг. Відсутність збільшення діурезу після рідинної навантаження у новонародженого з нормальним серцевим викидом (а значить, нормальної ренальної перфузії) при відсутності обструкції сечових шляхів говорить про наявність паренхиматозного ураження нирок і вимагає відповідного лікування олігуріческом або ануріческой ниркової недостатності. Підтримання рідинного балансу - основа лікування хворого з гострою нирковою недостатністю. Добова рідинна навантаження повинна дорівнювати сумі нечутливих втрат води, діурезу та позаниркових втрат рідини. У доношених дітей нечутливі втрати води становлять 30-40 мл / кг / добу, в той час як недоношені діти можуть зажадати до 70 мл / кг / добу. При проведенні рідинної терапії дуже важливо часто вимірювати масу тіла новонародженого. Електролітний склад рідини, що вводиться визначається даними регулярного лабораторного обстеження. Нечутливі втрати води не містять електролітів, а тому повинні бути заповнені просто водним розчином глюкози. В результаті ОПН можуть виникати такі серйозні вторинні порушення, як гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпертензія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія та метаболічний ацидоз. Тому у пацієнтів з ОПН насамперед повинні бути виключені екзогенні джерела надходження в організм калію. Проте у багатьох відзначається підвищення рівня калію в сироватці, що вимагає негайного активного лікування, щоб уникнути кардіотоксичного ефекту. При прогресуючому зростанні концентрації калію в сироватці терапія повинна починатися з застосування натрій- калієвих іонообмінних смол (натрію полістирол-сульфонат в сорбітол, 1 г / кг ректально в клізмі). У невідкладних ситуаціях для запобігання або лікування вже виникла серцевої аритмії показано внутрішньовенне введення натрію бікарбонату (1-2 ммоль / кг), 10% розчину глюконату кальцію (0,5 мл / кг) і глюкози (0,5-1,0 г / кг) з наступним введенням інсуліну (0,1- 0,2 ОД / кг). У дітей з олігурією при гіпергідратації можуть розвиватися гіпонатріємія і гіпертензія, що потребує насамперед обмеження рідинної навантаження. Ефективним може бути застосування високих доз фуросеміду внутрішньовенно (5 мг / кг). При стійкою безсимптомною гіпертензії додають парентеральний апрессин (0,25-0,5 мг / кг кожні 4 години). Якщо ж наполегливі значні підйоми ЛД супроводжуються клінічними проявами, внутрішньовенно вводять диазоксид (5 мг / кг). Гіперфосфатемія (рівень фосфору в сироватці більше 2 ммоль / л), яка часто буває причиною поєднаної з нею гипокальциемии, вимагає використання молочних сумішей з низьким вмістом фосфору (Сімілак РМ 60/40), а також кальцію карбонату, що зв'язує фосфат (50-100 мг / кг / добу). Застосування з цією метою (зв'язування фосфату) алюмінію гідроксиду протипоказано у зв'язку з токсичністю алюмінію у дітей при нирковій недостатності. В результаті затримки водневих іонів може розвинутися метаболічний ацидоз, що вимагає застосування натрію бікарбонату. Харчування хворого (внутрішньовенне або ентеральне) повинно забезпечувати надходження 100- 120 калорій і 1 -2 г білка / кг / добу. Для новонароджених, засвоюють ентеральне харчування, рекомендуються суміші з низьким вмістом фосфору і алюмінію, такі як Сімілак РМ 60/40. Активне проведення адекватного харчування в значній мірі сприяє відновленню функції нирок, забезпечуючи необхідні енергетичні потреби на клітинному рівні. Хоча у більшості новонароджених з гострою нирковою недостатністю проводиться консервативна терапія, проте в окремих випадках для лікування метаболічних ускладнень рідинної перевантаження може знадобитися перитонеальний діаліз або тривала артеріовенозна гемофільтрафія (ДАВГ). Летальність у цій групі хворих зазвичай перевищує 60%. У нашому госпіталі за останні б років ми проводили перитонеальний діаліз у 17 новонароджених з гострою нирковою недостатністю. В основному це були пацієнти, які перенесли операцію на відкритому серці. Хоча, за даними літератури, летальність у таких хворих становить 90-100%, за нашим досвідом ранній початок перитонеального діалізу та забезпечення адекватного харчування дозволили знизити летальність останнім часом до 38%.