Печінкова енцефалопатія, лікування, симптоми, причини, ознаки

 Код МКХ-10: К72 - Печінкова недостатність. При хронічному захворюванні печінки енцефалопатія розвивається поступово. Вона супроводжує формуванню портально-системних колатералей при портальній гіпертензії, найчастіше при цирозі печінки. Для печінкової енцефалопатії характерні психічні порушення і зміни поведінки. Вона може протікати приховано, носити рецидивний або хронічний характер і приводити до гепатоцеребральной дегенерації. У більшості випадків розвиток печінкової енцефалопатії чимось провокується - наприклад, шлунково-кишковою кровотечею, порушеннями КЩР, електролітними порушеннями, гіпоксією, гіперкапнією, азотемією, інфекціями або прийомом транквілізаторів і деяких інших лікарських засобів. Під печінковою енцефалопатією розуміють непсіхіатріческого порушення когнітивної функції у пацієнта з гострою печінковою недостатністю на тлі хронічного захворювання печінки. Існує думка, що у хворих на цироз печінки не розвивається набряк мозку, хоча ми спостерігали розгинальний гіпертонус у хворого з алкогольним цирозом печінки при кровотечі з варикозних розширених вен шлунка. Причини печінкової енцефалопатії Основним нейротоксическим метаболітом є аміак. Гострі та хронічні захворювання печінки знижують швидкість детоксикації аміаку (ендогенна печінкова енцефалопатія). Тригери маніфестації або посилення печінкової енцефалопатії: шлунково-кишкові кровотечі, інфекції; ускладнення накладення портокавального анастомозу; запор; прийом алкоголю, надмірне фізичне навантаження, декомпенсація захворювання печінки, ниркова недостатність. Патогенез до кінця не ясний. КТ і МРТ при печінковій енцефалопатії, навіть прихованої, виявляють виражену атрофію кори лобових і тім'яних доль головного мозку. Найбільш різко ці зміни проявляються при алкогольному цирозі печінки. При гістологічному дослідженні в тканини мозку виявляються зміни астроцитів (астроцити, характерні для хвороби Альцгеймера II типу). Виразність цих змін безпосередньо залежить від тяжкості та тривалості енцефалопатії. Швидше за все, печінкова енцефалопатія зумовлена ??метаболічними порушеннями, і у більшості хворих оборотна. Однак при наявності гепатоцеребральной дегенерації і спастичного пара-парезу порушення можуть прогресувати. Зниження нейрональної активності, споживання енергії та глюкози в головному мозку при печінковій енцефалопатії пов'язано з порушеннями нервової передачі, а не з порушеннями енергетичного обміну. Надходження крові з кишечника, внаслідок портальної гіпертензії, безпосередньо в системний кровотік, минаючи печінку, і зниження функції печінки призводить до накопичення токсичних речовин, що веде до порушення функції головного мозку. У патогенез печінкової енцефалопатії залучені такі фактори, як аміак, ГАМК, меркаптани, помилкові медіатори, зміна співвідношення між збудливими і гальмівними медіаторами, накопичення в сироватці ароматичних і зниження кількості розгалужених амінокислот. Запропоновано декілька можливих патогенетічесотх механізмів печінкової енцефалопатії, що припускають участь медіаторів. Нейротоксичність аміаку (найпопулярніша теорія). Прямий вплив аміаку на передачу збудження і гальмування в синапсах. Порушення глутаматной регуляції синаптичної передачі через зміни в астроцитах. Прискорення обміну серотоніну (особливо при прихованій печінкової енцефалопатії). Вплив ГАМК і бензодіазепінів. Посилений; захоплення ГАМК в головному мозку. Посилення ГАМКергіческой передачі. Наявність «ендогенних» бензодіазепінів. Участь інших медіаторів (ацетилхолін, гістамін, таурин, опіати, інші пептиди). Крім того, в цих випадках посилювати порушення функції ЦНС Можуть і інші метаболічні порушення, наприклад азотемія, електролітні порушення, порушення КЩР (наприклад, шпокаліеміческій алкалоз), а також інфекції. При цирозі печінки і печінкової енцефалопатії ЦНС, мабуть, дуже чутлива до седативного дії різних лікарських засобів. Швидше за все, до розвитку енцефалопатії і коми під дією лікарських препаратів привертає поєднання зниженого метаболізму препаратів в печінці, що веде до їх накопичення, зниженого зв'язування з білками плазми через знижену кількість самих білків (внаслідок чого більше вільного препарату проникає через більш уразливий гематоенцефалічний бар'єр) і підвищеної чутливості рецепторів головного мозку до дії таких препаратів, як бензодіазепіни та барбітурати. Принципи класифікації печінкової енцефалопатії За перебігом: гостра форма; хронічна форма. Виділяються також: латентна; клінічно виражена: а) хронічна, б) рецидивирующая; особливі форми: гепатоцеребральная дегенерація, спастичний парапарез. Симптоми і ознаки печінкової енцефалопатії Клінічно у таких хворих зазвичай визначають порушення свідомості, «пурхаючий» тремор, зміни на електроенцефалограмі, порушення в психометричних тестах, підвищення концентрації амонію в крові. Іноді спостерігають ознаки паркінсонізму. Клінічна картина залежить від стадії печінкової енцефалопатії. Латентна печінкова енцефалопатія - субклінічна форма, виявляється тільки за допомогою психометричних тестів. I стадія - порушення ритму сну, легкі зміни особистості, зниження уваги; II стадія - сонливість наростає, може перейти в летаргію, монотонна мова, підвищення активності рефлексів; III стадія - можуть бути епілептичні припадки, спастична параплегія; IV стадія - кома. Діагноз ставиться на підставі наявності психічних порушень, печінкового запаху і астеріксіса на тлі паренхиматозного захворювання печінки. У таких хворих є характерний затхлий запах з рота. Астеріксіс - посмикування рук, пов'язані з періодичним зниженням тонусу м'язів-розгиначів. Найкраще астеріксіс помітний при витягнутих вперед руках з розчепіреними пальцями. Амплітуда рухів максимальна при тривалому збереженні такого становища. Рухові порушення можуть бути помітні також при щільному змиканні повік, витягуванні губ в трубочку і при висунутим язиком. Астеріксіс характерний не тільки для печінкової енцефалопатії; він може спостерігатися при уремії, важких захворюваннях легенів і при передозуванні транквілізаторів. Стадії. Печінкова енцефалопатія може протікати приховано або явно. При наявності клінічних проявів виділяють 4 стадії. На I стадії спостерігаються зміни поведінки, порушення сну, втрата емоційних проявів, депресія або ейфорія. Як правило, є астеріксіс і труднощі з листом і іншими тонкими рухами. На II стадії хворі помірно загальмовані, дезорієнтовані. Мається печінковий запах і астеріксіс. На III стадії спостерігаються оглушення, сплутаність свідомості. Реакція на больові подразники сильно знижена. У випадках, коли вдається домогтися рухів хворого, відзначається астеріксіс. Як правило, є гіперрефлексія, клонус, ригідність кінцівок, децеребрационная ригідність, хапальний і смоктальний рефлекси. На IVстадіі хворий перебуває в глибокій комі. Відповідь на подразники, як правило, відсутня. М'язовий тонус може повністю відсутні, кінцівки мляві, рефлекси знижені. Неврологічні симптоми при печінковій енцефалопатії обумовлені метаболічними порушеннями; в більшості випадків вони минущі і не є незворотними. Діагностика печінкової енцефалопатії Застосовують: лабораторні методи для визначення рівня аміаку в крові (сечовини); психометричне тестування (тести на швидкість пізнавальної реакції, на точність тонкої моторики); інструментальні методи: електроенцефалографія, викликані потенціали головного мозку, магнітно-резонансна спектроскопія. Диференціальна діагностика проводиться з енцефалопатією (або комою) непечінкові етіології. Лабораторні та інструментальні дослідження Лабораторні дослідження при печінковій енцефалопатії можуть виявити порушення біохімічних показників функції печінки, що відображають тяжкість її поразки. Характерний дихальний алкалоз з центральною гипервентиляцией. Прямого зв'язку між глибиною коми і концентрацією аміаку немає, проте повторні її виміру допомагають стежити за перебігом печінкової енцефалопатії у хворого. Оскільки в головному мозку не протікають реакції циклу сечовини, видалення аміаку залежить від синтезу глутаміну. Тому концентрація глутаміну в спинномозковій рідині - більш чутливий показник, ніж концентрація аміаку в артеріальній крові, і точніше відображає глибину коми. При печінковій енцефалопатії підвищений вміст в крові вільних жирних кислот. Крім того, підвищено рівень ароматичних амінокислот і метіоніну, а рівні розгалужених амінокислот знижені. ЕЕГ і дослідження викликаних потенціалів мозку (зорових, слухових, соматосенсорних) дають лікарю мало додаткової інформації, за винятком атипових випадків. Ма ЕЕГ реєструють характерне уповільнення або сплощення хвиль і характерні трифазні хвилі. Подібні зміни спостерігаються і при інших метаболічних енцефалопатіях. Вогнищевих змін бути не повинно. Деякі дослідники вважають цінним методом діагностик печінкової енцефалопатії дослідження зорових викликаних потенціалів. Показано, що за латентності реєстрованого відповіді-піку N3 можна діагностувати приховану печінкову енцефалопатію та оцінити стан хворих з клінічно вираженою енцефалопатією. Лікування печінкової енцефалопатії Лікування печінкової енцефалопатії включає: 1. Лікування вихідного захворювання печінки для поліпшення її функціі.2. Виявлення і, в міру можливості, усунення сприяючих факторов.3. Відміну будь-яких транквілізаторов.4. Зниження кількості речовин, імовірно що надають токсичну дію на головний мозок. Більшість передбачуваних токсинів, провокують розвиток печінкової енцефалопатії, наприклад аміак, ГАМІР К. меркаптани, утворюється при розпаді білків в кишечнику. При портальної гіпертензії та після портокавального шунтування зростає ймовірність впливу цих токсинів на ЦНС. Щоб знизити їх освіта та надходження в ЦНС, застосовують цілий ряд методів. Симптоматичне лікування у таких хворих особливо важливо. Достатня калорійність раціону (1800- 2400 ккал / добу) у вигляді глюкози або інших вуглеводів перешкоджає катаболізму власних білків організму. Можливий дефіцит вітамінів і таких мікроелементів, як магній, кальцій, фосфор і. цинк. Потрібно уникати електролітних розладів, порушень КЩР і преренальної ОПН. Цілеспрямовано виявляють і негайно лікують шлунково-кишкові кровотечі та інфекції. Обмеження споживання білка. Визначається вагою психічних змін. Білки молочної та рослинної їжі переносяться значно краще, ніж білки тваринного походження. У більшості хворих, здатних є, кількість білка в раціоні спочатку обмежують до 40 г / сут. Оскільки для регенерації тканини печінки і анаболічних процесів потрібні білки, то повна відмова від їх споживання допустимий лише на короткий період часу. У міру поліпшення психічного стану кількість білка в раціоні збільшують, переважно за рахунок рослинної їжі, до 60 110 г / сут в міру переносимості. Як джерело білка або харчової добавки можуть використовуватися амінокислотні суміші, багаті амінокислотами з розгалуженими ланцюгами і містять мало ароматичних амінокислот і метіоніну. Очищення кишечника, особливо при шлунково-кишковій кровотечі. Починають з клізм або призначення розчинів поліетиленгліколю з електролітами. Однак у цих випадках необхідно видалити з кишечника не тільки його вміст, але і мікроорганізми, що розщеплюють білки і перетворюють їх у передбачувані токсини. З цією метою застосовують антибактеріальні препарати або НЕ-всмоктувані моно- і дисахариди. Антибактеріальна терапія Неомицин - погано всмоктуються аміноглікозид, який призначають всередину в дозі 2-6 г / сут або, при наявності кишкової непрохідності, у вигляді клізм з 1% розчином. Мабуть, він пригнічує мікрофлору кишечника. Приблизно 1-3% препарату всмоктується і виводиться нирками. Тривале застосування неоміцину може викликати ниркову недостатність, а також ураження переддверно-завиткового нерва. Ванкоміцин ефективний при стійкою печінкової енцефалопатії, але його застосування заважає висока вартість. Метронідазол всередину став препаратом вибору при лікуванні печінкової енцефалопатії у випадках, коли монотерапія лактулозою не дає бажаного результату. Препарат слід застосовувати з обережністю, оскільки він виводиться печінкою, а отже, при порушеній функції печінки може накопичуватися. Застосування метронідазолу довше 7-10 діб не рекомендоване. Нещодавно показана ефективність рифаксиміну. Ріфаксімін - погано всмоктуються антибіотик, що діє на мікрофлору кишечника і не має системних побічних ефектів. Невсасивающіеся дисахариди та їх похідні Лактулоза - невсасивающійся дисахарид (галактозид фруктози), який призначають всередину у вигляді сиропу в дозі 60-120 мл / добу. На першому етапі лікування спрямоване на те, щоб викликати пронос, а далі - м'який стілець 2-3 рази на добу. Механізм дії лактулози складається з декількох ланок: Вона викликає осмотичний пронос, сприяючи швидкому видаленню з кишечника токсинів, які є джерелом аміаку. У кишечнику лактулоза розщеплюється бактеріями до кброткоцепочечних жирних кислот, які закісляет кал. При низьких значеннях р Н аміак і МН2-групи амінів перетворюються на іони амонію, які гірше розчинні в жирах і гірше проникають через клітинну мембрану ентеррцітов і далі в кровотік. Крім того, низький р Н стимулює зростання кишкових бактерій, які продукують менше аміаку. Препарат служить бактеріям субстратом при утилізації аміаку. Лактітол схожий на лактулозу, але менш солодкий на смак (у зв'язку з чим викликає менше відрази, а 5го сприяє його акуратному прийому). Він не поступається за ефективністю лактулози, але в США поки не зареєстрований. Лактулоза в поєднанні з неоміцином або метронідазолом. Лактулоза нетоксична, тому переважно застосовувати її, а не метронідазол або неоміцин. У деяких хворих для кращого результату лактулозу і антибактеріальні препарати можна призначати разом. При р Н калу менше 5 антибактеріальні препарати не впливають на дію лактулози. Тому необхідно час від часу перевіряти р Н калу, щоб переконатися в тому, що додаткове призначення неомініна не перешкоджає руйнуванню лактулози мікроорганізмами. Єдиної думки з приводу позитивного впливу в / в призначення амінокислотних сумішей, збагачених розгалуженими амінокислотами, на перебіг печінкової енцефалопатії поки що немає. Застосування таких препаратів всередину, мабуть, має позитивну дію. У зв'язку з високою вартістю цих сумішей їх слід застосовувати тільки в тих випадках, коли інші методи лікування успіху не дали. Цинк. Припускають, що дефіцит цинку відіграє певну роль у розвитку пелюшковим енцефалопатії, але даних на підтримку цієї гіпотези поки дуже мало. У кількох дослідженнях вивчалася ефективність сульфату і ацетату цинку. Передбачається, що комплекс цинку з гистидином буде більш ефективний при прийомі всередину, але кдуніческіх досліджень ще не проводилося. У кількох дослідженнях вивчалися блокатори рецепторів бензодіазепіну, наприклад флумазенил. У 60-70% хворих при в / в введенні флумазеніла відзначено поліпшення. Зараз йдуть більші дослідження. Хірургічне лікування портокавального шунтування. Дистальне спленоренальний шунтування, портокавального шунтування з накладенням анастомозу Н-типу, мезентеріко-кавального шунтування з каліброваним звуженням приводить судини і транс'югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування призводять до зниження портальної гіпертензії і можуть зменшити печінкову енцефалопатію. Всі вони не нормалізують повністю тиск в ворітної вени і частково зберігають кровотік через печінку. Трансплантація печінки. Стійка печінкова енцефалопатія, що не піддається медикаментозної терапії, є показанням до трансплантації печінки. Решта хірургічні втручання, за винятком транс'югулярного внутрипеченочного портокавального шунтування, проводять лише в тих випадках, коли трансплантація печінки неможлива. Інші процедури. У деяких хворих з великими спонтанними або хірургічними портокавального анастомозами і зі стійкою печінковою енцефалопатією іноді настає поліпшення після закриття анастомозів. При проведенні такої операції повинні бути прийняті додаткові заходи по профілактиці кровотечі з варикозних вен. Для виявлення великих спонтанних портокавальних анастомозів може використовуватися ангіографія або дуплексне УЗД. Дієта. Прогноз. Профілактика. Лікування основного захворювання.