Зовнішній епікондиліт плеча

Перші описи захворювання, відомого в даний час під назвою епіконділіта плеча, з'явилися задовго до того, як став відомий самий термін «епікондиліт». Runge (1873) і Remack (1894) звернули увагу на своєрідне захворювання, що протікає з тривалими і вперто не піддаються лікуванню болями в області надвиростків плеча. Bernhardt (1896) описує «маловідому форму професійної невралгії» в зоні зовнішнього надвиростка плеча і пов'язує це захворювання з перенапруженням м'язів, що відходять від нього. У тому ж році Couderc опублікував в Тулузі дисертацію про «Нову формі професійного захворювання працівників ручної праці, мабуть, обумовленої частковим розривом сухожиль надмищелка». Роботи Bernhardt і Couderc не притягли до себе уваги, залишилися непоміченими, і після їх опублікування вже описане захворювання кілька разів заново відкривалося й описувалося під різними назвами. Fere (1897) пропонує називати стійкі болі в зоні надвиростків плеча «епікондіалгіей». Bahr (1900), Marschall (1907), Preiser (1910) відзначають, що стійкі болі в зоні зовнішнього надвиростка плеча, що супроводжуються слабкістю в руці, часто спостерігаються у тенісистів, і вводять в літературу назва «тенісний лікоть» (Tennis elbow), « тенісна хвороба ». У 1910 р незалежно один від одного Vulliet і Franke описують вже відоме і досить докладно до них описане захворювання під назвою «епікондиліт плеча», і, як це нерідко буває, саме ці автори зізнаються першовідкривачами епіконділіта плеча, а запропоноване ними назва стала найбільш вживаним . Тільки в англо-американській літературі найчастіше вживається назва Tennis elbow. У вітчизняній літературі і в офіційному списку професійних захворювань фігурує «епікондиліт плеча». Тільки за останні 20 років в зарубіжній літературі опубліковано близько двохсот робіт про епікондиліті плеча, і серед них, поряд з короткими повідомленнями, є великі дослідження, в яких підсумовується досвід багатьох сотень спостережень (Maurer, 1955; Pflug Lunda, 1955; Goldie, 1964, та ін.). Перша згадка про епікондиліті плеча зробив у вітчизняній літературі Н. А. Богораз, який у своїй книзі «Пошкодження і захворювання ліктьового суглоба і передпліччя» (1914) повідомив, що «причиною тенісного ліктя є надмірне скорочення плечовий м'язи і супінатора і натяг долонній частині бічної променевої зв'язки ». Надалі про епікондиліті плеча писали В. П. Недохлебов (1926), І. А. Голяніцкій (1927), В. М. Перельман (1926), Д. І. Нагорний (1929), але після них про це захворювання в нашій літературі не згадується майже протягом 30 років. Починаючи з 1957 р різні сторони клініки, і лікування епіконділіта плеча висвітлюються нами і нашими співробітниками (М. А. Елькін, 1957-1969; А. В. Євсюкова, 1959; Я. Д. Шохман, 1959; І. С. Брейді , 1963; М. М. Бронштейн і В. Г. Терентьєва, 1965; І. Н. Смирнов, 1965, 1969, та ін.). Клінічна картина зовнішнього епіконділіта плеча вельми виразна, симптоматика одноманітна і характерна, діагностика не представляє особливих труднощів. Перебіг відрізняється тривалістю, завзятістю, схильністю до рецидивів. Зовнішній епікондиліт плеча може починатися гостро, і в цих випадках завжди є вказівка ??або на безпосередню травму зовнішнього надвиростка плеча, або на яке-небудь дуже значне і сверхобичних напруга руки, пов'язане з підняттям великої тяжкості, особливо зробленим ривком, крутим і важким поворотом важеля або колеса, яким-небудь іншим рухом, при вчиненні якого мала місце дуже напружена пронация або супинация передпліччя з форсованим згинанням або розгинанням його. Гострий початок зовнішнього епіконділіта зустрічається, за нашими даними, не частіше 5%, може вважатися нетиповим і відноситься до категорії посттравматичних. Що стосується професійного зовнішнього епіконділіта плеча, то для нього якраз найбільш типовим і обов'язковим є поступове і досить повільний розвиток, і хворий не тільки не знає і не може назвати день початку захворювання, але, як правило, дуже невпевнено називає місяць, у якому воно почалося. Зовнішній епікондиліт плеча завжди починається з появи болю в області зовнішнього надвиростка, і ці болі описуються хворими по-різному - як ниючі, тягнуть, що тиснуть, ріжучі і, дуже рідко, як пекучі. Болі в зоні зовнішнього надвиростка плеча на початку захворювання виникають тільки під час роботи і не всякої роботи, а пов'язаної з необхідністю виробляти напружену пронацию і супінацію передпліччя в поєднанні зі згинанням і розгинанням його. Поступово болі в області зовнішнього надвиростка плеча посилюються, починають виникати і при відносно невеликій напрузі руки, і це змушує хворого все частіше робити паузи в роботі і все більше подовжувати ці паузи. У деяких випадках вже через 2-3 тижні, а іноді і через декілька тижнів періоди вимушеного спокою стають все більш тривалими, а спроби скоротити тривалу паузу стають все менш успішними. Проходить зовсім небагато часу, і болі в області зовнішнього надвиростка плеча помітно турбують не тільки під час напруженої роботи, але і при виконанні цілого ряду ненапружених рухів в ліктьовому суглобі, не пов'язаних з роботою. Хворі все більш виразно помічають, що не можуть підняти і пронести на витягнутій руці навіть зовсім невелику тяжкість, утримати на витягнутій руці тарілку сивий, не можуть повернути ключ у замку, якщо це пов'язано з невеликим зусиллям, не можуть нарізати хліб. Жінки відзначають, що дуже рано і дуже помітно втрачається можливість викрутити мокру білизну, провести прасування сукні. Переважна більшість хворих вже через 4-5 тижнів після появи болів зазначає, що стає важко і боляче повністю випрямити руку в лікті, навіть якщо розгинання проводиться без жодної напруги. У той же час всі без винятку хворі відзначають, що, якщо рука знаходиться в зігнутому положенні, а передпліччя в положенні, середньому між пронація і супінація, болі зникають або стають ледь відчутними. Вже на самому початку захворювання, коли хворі ще справляються зі звичайною роботою, але відзначається значне посилення болю від дотику до надмищелку, вони вживають заходів обережності проти такої травматизації надмищелка - обгортають ліктьовий суглоб хусткою або пов'язкою, надягають на руку імпровізовані муфти і т. П. Проходить ще трохи часу, і хворі відзначають слабкість в руці, посилення болю при самому невеликому напрузі руки. Стає не тільки важко, але просто неможливо утримати в витягнутої або напівзігнутої в лікті руці деталь, інструмент або будинку склянку з чаєм, тарілку супу - хворий нерідко упускає їх. Саме в цей час продовження роботи стає неможливим, і найчастіше на цьому етапі хворі звертаються до лікаря. До звернення до лікаря багато хворих самостійно лікуються компресами, натирання, теплом (грілками, гарячим піском і т. Д.). Болі при зовнішньому епікондиліті плеча носять зазвичай суворо локальний характер, і тільки у 4% хворих ми змогли відзначити иррадиацию болів в дистальному напрямку до шиловидному відростка променевої кістки. Різного роду парестезії на хворий руці ніколи не пов'язані з епіконділіта плеча і спостерігаються тільки при поєднанні цього захворювання з вегетативним поліневритом або різного роду невралгіями і радикуліт-плекситом. Посилення болю в руці в нічний час також нетипово для хворих, що страждають зовнішнім епіконділіта плеча, і, хоча такого роду скарги не виключають епіконділіта, найчастіше вони свідчать про наявність, крім епіконділіта плеча, таких захворювань, як радикуліт-плескіт або поліневрит. Дослідження хворого, який страждає епіконділіта плеча, вимагає уваги і повинно проводитися з певною послідовністю. Ще до того, як починається саме обстеження, нерідко звертає на себе увагу манера хворого тримати хвору руку. Можна без особливих зусиль помітити, що він щадить хвору руку і намагається розгинати її по можливості неповно. Це стає особливо помітно, коли хворий роздягається, стягує сорочку, знімає сукню, а коли хворий вже роздягнувся і стає перед лікарем, то його здорова рука вільно витягнута уздовж тулуба, тоді як хвора мимоволі утримується в декілька або підкреслено зігнутому положенні. Ретельний огляд плеча та передпліччя в переважній більшості випадків не дає чогось істотного - немає ні припухлості в області надвиростка плеча, ні почервоніння шкіри, ні будь-якої асиметрії. Лише в окремих випадках посттравматичного епіконділіта вдається побачити садно або розсмоктується гематому в зоні надмищелка плеча. Досить часто спостерігається в зоні надмищелка плеча гіперемія або навіть пігментація шкіри є результатом застосування хворим грілок, компресів, натирань, змазування йодом. Якщо до того ж хворі пов'язували руку або носили всякого роду муфти, можна відзначити і деякий місцеве підвищення температури, яке, звичайно, не можна розглядати як симптом епіконділіта. У 92% обстежених нами хворих відзначено деяке обмеження обсягу рухів у ліктьовому суглобі. Перш за все це відноситься до розгинання передпліччя. Активне розгинання передпліччя здійснюється хворим без особливих зусиль і безболісно до 160- 170 °, а повне розгинання до 180 ° виявляється через що виникають болів нездійсненним або важко здійсненним. Що стосується пасивного розгинання передпліччя, то його повільно і послідовно вдається здійснити повністю, хоча при цьому і з'являються болі в області зовнішнього надвиростка плеча. Пронація і супінація передпліччя, що знаходиться в злегка зігнутому положенні, виконуються хворим повністю і не викликають болю, але при повністю розігнутому передпліччя і пронація, і супінація кілька болючі і трохи обмежені. Зовсім інша картина виникає при напруженій пронации і супінації - ці рухи викликають виразну біль в області зовнішнього надвиростка плеча. Найкраще цей симптом перевіряється при поворачивании туго перемещающегося ключа або фіксованої руки досліджує лікаря. Виключно велике значення для діагностики зовнішнього епіконділіта мають симптоми Thomsen, Welsch і визначення сили стиснення кисті руки за допомогою динамометра Коллена (динамометрія). Ці симптоми можна віднести до постійних; принаймні, при обстеженні більше 1000 хворих ми відзначили їх у всіх без винятку випадках. Симптом Thomsen (Томсена), або симптом випадання напруженої тильної флексії, полягає в тому, що при спробі утримати стиснуту в кулак кисть руки в положенні тильного флексії (екстензіі) хворий відчуває гострий біль в області зовнішнього надвиростка плеча і одночасно "з її виникненням змушений припинити опір, після чого кисть відразу ж переходить в положення долонній флексії (рис. 11). Рис. 11. Схема виявлення симптому Томсена при перекладі стислій в кулак кисті з тильного згинання в долоні. Особливо виразним і яскравим стає цей симптом, якщо він випробовується одночасно на обох руках. Показавши хворому, як слід скласти руки у вихідне положення, і роз'яснивши йому, що він повинен опиратися спробам лікаря змінити задане положення рук, ми захоплюємо складені в кулак кисті хворого і намагаємося перевести їх в положення долонній флексії. Слід мати на увазі , що перевести руку здорової людини з положення екстензіі в положення долонній флексії не представляється можливим навіть у тому випадку, коли лікар набагато сильніше обстежуваного, і це абсолютно зрозуміло, оскільки доводиться долати велику силу розгиначів, прикладену до дуже короткому важелю, освіченій п'ястно кістками. При епікондиліті опір виявляється неможливим внаслідок напруги розгиначів, що відходять від зовнішнього надвиростка, що піддається тракції. Симптом Welsch, або «симптом випаду», полягає в тому, що при викиданні руки вперед на зразок фехтувального випаду при одночасній супинации передпліччя в області зовнішнього надвиростка плеча з'являється сильний біль, а повне випрямлення руки, як правило, не вдається. І в цьому випадку поява болю пов'язано з енергійною тракцией надмищелка відходять від нього разгибателями. Інфільтрація зони надмищелка розчином новокаїну призводить до зникнення симптомів Томсена і Велша. Велике значення показників динамометрії для діагностики зовнішнього епіконділіта плеча обумовлено їх постійністю, а також тим, що вони об'єктивно підтверджують отмечаемую всіма хворими слабкість руки, неможливість виконання достатнього для виконання роботи стиснення. Само собою зрозуміло, що ці ж показники в динаміці мають досить істотне значення для оцінки ефективності проведеного лікування та вирішення питання про працездатності та професійної придатності. Значення динамометрії для діагностики зовнішнього епіконділіта плеча давно відзначили В. П. Недохлебов, Д. І. Нагорний, Jungmann та ін. В. П. Недохлебов стверджував, що тільки на підставі одних низьких показників динамометра і болю в області зовнішнього надвиростка плеча, що виникають при стисненні динамометра, можна з повною достовірністю ставити діагноз зовнішнього епіконділіта плеча. Для отримання можливо більш об'єктивних показників динамометра, для виключення свідомого заниження хворим даних динамометрії, її потрібно, по-перше, проводити одночасно на обох руках і, по-друге, повторювати не менше трьох разів. Ми рекомендуємо проводити динамометрію наступним чином. Досліджуваний хворий сидить за столом, стискувані їм динамометри Коллена розташовуються перпендикулярно до площини столу, на якому лежать передпліччя хворого. Стискання динамометрів проводиться за сигналом лікаря одночасно. Отриманий результат записується. Після короткого (близько хвилини) відпочинку дослідження повторюється ще два рази, причому динамометри укладаються в руки хворого циферблатом, зверненим до долонь. Інтервал необхідний для відпочинку, для деякого заспокоєння від болю, заподіяної хворий руці проведеним стисненням. При виключенні будь-яких елементів аграваціі кожне наступне стиск динамометра дасть завжди дещо меншу цифру, ніж попереднє. Ніколи друге, а тим більше третього стиск не дасть первинної цифри, тим більше ніколи вона не може виявитися більше попередньої. Завжди кожне наступне дослідження покаже зниження сили стиснення на 2-4 кг і більше, і це буде спостерігатися і на хворий, і на здоровій стороні. Порівняння показників динамометрів показує, що на хворій стороні є відставання на 10-15 иг і більше, т. Е. Сила стиснення хворої руки різко знижується. Ця різниця в показаннях динамометрів стає тим більш значною, що найчастіше хворий виявляється права рука, яка в нормі здатна стиснути динамометр з більшою силою, ніж ліва рука. Отже, якщо показники правої (хворий) і лівої (здорової) руки відповідно рівні 12 і 34 кг, то справжня різниця буде дещо вищою, ніж 22 кг. У цьому вдається переконатися, коли хворий одужує або коли повторне дослідження проводиться після ретельної анестезії зони надмищелка хворий руки. Поверхнева пальпація надмищелка плеча не дає будь-яких вказівок на ущільнення або патологічні утворення в м'яких тканинах зони зовнішнього надвиростка. У той же час більш енергійна пальпація викликає хворобливість на невеликій ділянці зовнішнього надвиростка, а іноді й кілька дистальнее його по ходу відходять від нього розгиначів. Дуже важливо переконатися в тому, що немає хворобливості по ходу плече-променевого зчленування, яке без праці визначається в момент легкої пронации - супинации передпліччя. Ніколи не слід починати пальпацію з найболючішою зони, з надмищелка плеча. Спочатку слід обмацати віддалені від надмищелка місця, визначити консистенцію розгиначів і, продовжуючи пальпацію, просуватися поступово і методично, не змінюючи сили тиску, до надмищелку. Не слід фиксироватьвниманиябольногопапальпации,ненужноспрашивать його про відчуття, яких зазнає. Потрібно лише стежити за поведінкою хворого, за виразом його обличчя - воно красномовніше і достовірніше всяких слів підкаже, коли і в якому місці виникнуть болю і яка їхня інтенсивність. Слова хворого тільки трохи уточнять, що болі були сильними, дуже сильними, нестерпними і т. Д. - Залежно від темпераменту і витривалості хворого. А ступінь тиску, що викликав біль, визначить сам лікар іноді це буде несильно дотик, іноді натиск. Вперед>