Деформуючий артроз суглобів хребта - Нейрохірург

Деформуючий артроз суглобів хребта або спондилоартроз відноситься до числа найменш вивчених форм дегенеративно-дистрофічних уражень хребетного стовпа. За патоморфологическим даними кісткові крайові розростання навколо всіх цих суглобів закономірно розвиваються в процесі старіння і після 60 років практично є завжди. Однак деформуючий артроз даної локалізації рідко досягає того ступеня вираженості, яка викликає клінічні прояви та, мабуть, ще рідше розпізнається рентгенологічно через все ще недостатньої уваги до аналізу рентгенівського зображення цих суглобів. У практичній лікарській роботі термін «спондилоартроз» часто неправильно вживають для позначення спонділоза. Все ж зрідка деформуючий артроз суглобів хребта набуває вираженість дегенеративно-дистрофічного ураження, викликає клінічну картину хвороби і може призвести до значних порушень працездатності. Такий спондилоартроз є всього у 4%, обстежених у зв'язку з експертизою працездатності. Цю групу склали тільки такі хворі, у яких спондилоартроз з'явився єдиною або, безсумнівно, переважною формою дегенеративно-дистрофічного ураження хребта. Серед них більше жінок, ніж чоловіків. Переважання уражень грудного відділу хребта пояснюється частотою деформуючого артрозу ребернопозвонкових суглобів. Деформуючий артроз міжхребцевих суглобів, мабуть, розвивається у всіх відділах хребта приблизно з однаковою частотою, хоча і має улюблені локалізації. Деформуючий артроз досягає найбільшої вираженості в міжхребцевих суглобах III-IV-V грудних хребців і нижніх поперекових. У всіх наших хворих деформуючий артроз досяг значної вираженості; він, безсумнівно, був дегенеративно-дистрофічних поразкою. Вік хворих коливався від 26 до 60 років, але переважна їх більшість старше 40 років. Таким чином, ця група за віком не відрізняється від обстежених, що мають інші форми дегенеративно-дистрофічного ураження хребта. Деформуючий артроз суглобів хребта не має принципових відмінностей від аналогічних уражень інших суглобів, їх патоморфологическая картина ідентична. Рентгенологічно зазвичай розпізнаються лише значні зміни, які характеризуються великими кістковими крайовими розростаннями, деформуючими суглоби і супроводжуються значною їх перебудовою. У процесі цієї перебудови нерідко змінюється розташування осі суглоба, що порушує характер його рухів і знаходить своє відображення як у клінічної, так і в рентгенологічної картині захворювання. Деформуючий артроз міжхребцевих суглобів кожного з відділів хребетного стовпа має свої особливості. Ці деталі рентгенологічно найбільш чітко виявляються при томографії; при ураженні грудного та поперекового відділів - на фронтальних томограммах, а при ураженні шийного відділу - на сагиттальних томограммах з виділенням відповідних шарів. Деформуючий артроз поперекових міжхребцевих суглобів виявляється також на звичайних задніх і косих знімках. При деформуючому артрозі цієї локалізації, як і зазвичай, встановлюється зниження рентгенівської суглобової щілини. Суглобові поверхні іноді виявляються нерівними внаслідок множинних дрібних поммеровскіх вузликів. Неодмінно розвиваються кісткові крайові розростання, значно подовжують суглобові відростки. Це призводить до виразно збільшенню суглобових поверхонь за рахунок новостворених відділів суглоба. Вони розробляються між нижнім полюсом нижнього суглобового відростка вишележащего хребця з одного боку і верхньою ділянкою заднього відділу дуги нижчого хребця з іншого боку, а частіше між верхнім полюсом верхнього суглобового відростка нижчого хребця з одного боку і нижньою поверхнею кореня дуги і підстави поперечного відростка вишележащего хребця - з іншого. Новоутворення додаткових ділянок суглобів особливо часто відбувається, як уже згадувалося, при поєднанні деформуючого артрозу з остеохондрозом, через розвивається при цьому зниження диска. При звичайній статиці поперекового відділу хребта або незначному порушенні її деформуючий артроз нерідко розвивається одночасно в обох міжхребцевих суглобах даного сегмента. У той же час сколіози різного походження часто супроводжуються деформуючим артрозом одного з відповідних суглобів. При цьому завжди уражається суглоб, що знаходиться на стороні угнутості. Такий деформуючий артроз одного з міжхребцевих суглобів даного сегмента особливо характерний для остеохондрозу диска зі значним переважанням зниження однієї його половини. Наступні два спостереження типові для клінічної та рентгенологічної картини поперекового спондилоартроз. Гр-ка Ф., 46 років, прибиральниця, інвалід III групи внаслідок бронхоектатичної хвороби, протягом останніх декількох років відчуває помірні постійні болі в попереку, що посилюються після важкої фізичної роботи і при падінні атмосферного тиску. При клінічному обстеженні в стані хребта ухиленні від норми не виявлено. Рентгенологічно встановлено деформуючий артроз I стадії. Рентгенівські суглобові щілини цих суглобів незначно нерівномірно знижені, субхондральні ділянки кісткової тканини злегка склерозіровани. Суглобові поверхні цих суглобів, особливо правого міжхребцевого суглоба подовжені за рахунок кісткових крайових розростань. Нижній полюс правого нижнього суглобового відростка впирається в верхню ділянку заднього відділу дуги. У цьому місці відпрацьованих новостворений ділянку суглоба. Мається дуже легкий сколіоз, опуклістю вправо. Протягом подальшого трирічного спостереження ніяких змін у стані хребта цієї хворої не відбулося. Гр-н X., 54 років, тесляр з 24-річним стажем, протягом останніх 3 років відчуває постійні болі в попереку, що з'явилися без видимої причини і поступово наростаючі. Болі посилюються після роботи і впливу несприятливих метеорологічних чинників. При клінічному обстеженні встановлено ротаційний сколіоз поперекового відділу хребта опуклістю вправо. Навантаження хребта і пальпація викликають болі зліва від середньої лінії. Неврологічно: синдром хронічного лівостороннього попереково-крижового радикуліту. При рентгенологічному дослідженні встановлені: великий хрящової вузол лівої половини диска з масивною оссифицированная капсулою, помірний остеохондроз і деформуючий артроз. Внаслідок сколіозу опуклістю вправо і подовження лівого верхнього суглобового відростка його верхівка впирається в нижню поверхню лівого кореня дуги і підстави лівого поперечного відростка. У цьому місці відпрацьованих новостворений ділянку лівого міжхребцевого суглоба з виразними кістковими крайовими розростаннями. На підставі результатів клінічного і рентгенологічного обстеження встановлено, що хворий страждає дегенеративно-дистрофічних поразкою двох краніальних поперекових дисків і одного міжхребцевого суглоба з вторинним хронічним радикулітом; його працездатність в професії теслі обмежена. Після цього хворий був визнаний інвалідом III групи і перейшов на роботу столяра на дрібних деталях. Деформуючий артроз поперекових міжхребцевих суглобів нерідко тривало протікає клінічно безсимптомно і виявляється лише при рентгенологічному дослідженні, зробленому з якого-небудь іншого приводу. Все ж при такому ураженні досить часто виникають локальні болі, типові для деформуючого артрозу будь-якої локалізації. Для ліквідації больового синдрому пропонували проводити артродез ураженого суглоба і навіть резекцію його. Однак ці операції не отримали визнання, вони стають неможливими при ураженні декількох суглобів. При деформуючому артрозі III стадії в освіту кісткових крайових розростань зрідка залучаються зв'язки, безпосередньо прилеглі до капсулі міжхребцевого суглоба. Це може призвести до оссификации всього зв'язкового апарату суглоба і до повної екстраартікулярной фіксації його, незважаючи на збереження суглобової порожнини. Такий результат деформуючого артрозу спостерігається тільки в міжхребцевих суглобах, мабуть, переважно в поперекових, і є відмінною рисою дегенеративно-дистрофічного ураження цієї локалізації. Після фіксації міжхребцевого суглоба локальні болі, типові для деформуючого артрозу, зазвичай зникають. Проте різко виражені кісткові крайові розростання і цілі кісткові масиви, що виникають в результаті оссификации зв'язкового апарату, особливо жовтої зв'язки, можуть викликати різноманітні вторинні неврологічні порушення внаслідок звуження і деформації заднього відділу хребетного каналу і міжхребцевих отворів. Значно частіше при спондилоартрозі рухливість в суглобі обмежується, супроводжується болями, але все ж таки зберігається. При цьому іноді змінюється розташування осі ураженого суглоба з відхиленням її наперед. Тоді створюються умови для зісковзування вишележащего хребця кпереди, т. Е. Для появи псевдоспонділолістеза. Однак псевдоспонділолістез виникає тільки при поєднанні деформуючого артрозу з остеохондрозом. При звичайній статиці хребетного стовпа старечі зміни міжхребцевих суглобів рівномірно посилюються в каудальному напрямку. Тому, як уже згадувалося, саме на цьому рівні часто одночасно розвиваються і деформуючий артроз і остеохондроз, що призводить до псевдоспонділолістезу. Псевдоспонділолістез, безсумнівно, відбувається тільки при наявності остеохондрозу. Все ж іноді зісковзування вперед не тільки одного, а й кількох хребців, може статися навіть при помірному остеохондрозі, якщо деформуючий артроз досяг різкою вираженості і супроводжується значною перебудовою суглобів з відхиленням їх осей вперед. При цьому виникає ступінчаста деформація передньої стінки хребетного каналу, абсолютно аналогічна що спостерігається при різкому остеохондрозі. Такі зміни виникають переважно при відсутності кісткових крайових розростань навколо тіл хребців, коли остеохондроз виражається тільки в зниженні диска і в патологічної рухливості в ньому. Остання проявляється в скользінню хребця кпереди в результаті патологічного розташування осей міжхребцевих суглобів. У той же час, незважаючи на значну вираженість остеохондрозу, зміщення хребця кпереди не відбувається, якщо осі міжхребцевих суглобів зберегли нормальне розташування. У механізмі цих зсувів, безсумнівно, велику роль відіграє напрямок основного навантаження, що падає на відповідний сегмент. Псевдоспонділолістез зазвичай викликає значні локальні болі і часто супроводжується хронічним вторинним попереково-крижовий радикуліт. Такі хворі потребують постійному носінні корсета, передавального навантаження поперекового відділу хребта на клубові кістки; дуже рідко виявляється необхідною хірургічна фіксація хребта. Спондилоартроз поперекового відділу, що супроводжується наполегливою больовим синдромом і вираженим вторинним попереково-крижовий радикуліт, обмежує працездатність хворих у всіх професіях важкої фізичної праці, а нерідко і в професіях, що вимагають помірної, але постійної становий навантаження. При різкій вираженості і стійкості клінічних симптомів такі хворі втрачають працездатність. Наводимо одне відповідний нагляд. Гр-ка Л., 69 років, все життя займалася важкою некваліфікованої фізичної роботою, була спрямована для експертизи працездатності у зв'язку зі значними болями в поперековому відділі хребта, що віддають у нижні кінцівки. Болі з'явилися без видимої причини близько 10 років тому і з тих пір поступово наростають. Вони особливо посилилися після побутової травми, перенесеної 3 тижні тому. При клінічному обстеженні встановлено різке обмеження рухливості поперекового відділу хребта через болі. Поперекові м'язи з обох сторін напружені. Неврологічно: виражений хронічний попереково-крижовий радикуліт у стадії тривалого загострення. При рентгенологічному дослідженні виявлено свіжий компресійний перелом хребця з відторгненням його передньо-верхньої ділянки і незначною деформацією хребетного каналу без звуження його. Одночасно виявлений деформуючий артроз II стадії правих і лівих міжхребцевих суглобів. Всі відповідні суглобові відростки подовжені й перебудовані, їх суглобові поверхні доповнені новоутвореними ділянками. Уражені суглоби перебудовані, їх осі відхилені вперед. Крім того, встановлені: незначний остеохондроз дисків, що виражається в їх зниженні без реактивних і компенсаторних змін, а також різкий остеохондроз з майже повним руйнуванням диска і значними кістковими розростаннями, зображення яких видно переважно на задній рентгенограмі. Незважаючи на поміркованість остеохондрозу дисків відбулося змішання двох хребців допереду з невеликою деформацією хребетного каналу на даному рівні. Таким чином, у даної хворої, крім свіжих травматичних змін хребта, виявлено значну дегенеративно-дистрофічні ураження дисків і суглобів поперекового відділу з вторинним хронічним попереково-крижовий радикуліт. Результати клінічного і рентгенологічного обстеження дозволили встановити, що хвора втратила працездатність. Найбільш важка рентгенодіагностика деформуючого артрозу міжхребцевих суглобів грудного відділу, особливо верхній його частині. Незначні зміни рентгенологічно нерідко взагалі не уловлюються навіть на спеціальних косих знімках. При наявності вже вираженого деформуючого артрозу на задній рентгенограмі грудного відділу хребта виявляються кісткові розростання, розташовані майже горизонтально і проектуються на суглоб головки ребра. Ці кісткові розростання іноді приймають за прояви деформуючого артрозу суглоба головки ребра. Однак при детальному анатомічному аналізі рентгенограм зазвичай вдається виявити нормальну головку ребра. Її зображення при деформуючому артрозі обох суміжних міжхребцевих суглобів виявляється вписаним в навколишні їх кісткові крайові розростання. Такі кісткові крайові розростання можуть бути помилково прийняті також за прояви спонділоза. Їх локалізація на суглобових відростках, а не на тілах хребців особливо чітко виявляється на томограмах. Слід, однак, мати на увазі, що через кифоза грудного відділу хребта зображення міжхребцевих суглобів сусідніх сегментів виходить на пошарових знімках, зроблених на різній глибині. Тому зазвичай на кожній томограмме добре видна тільки одна пара міжхребцевих суглобів. У процесі розвитку деформуючого артрозу відбувається значна перебудова міжхребцевих суглобів грудного відділу. Їх суглобові поверхні збільшуються за рахунок кісткових крайових розростань, які виступають назовні, і певною мірою змінюють своє розташування так, що частина суглобової порожнини стає горизонтальною. Тому на задніх рентгенограмах грудного відділу хребта починає виявлятися рентгенівська суглобова щілина цих суглобів у вигляді вузького, майже горизонтального просвітління, яке проектується між зображеннями однойменних коренів дуг суміжних хребців і виступає назовні від них. Такі типові зміни простежуються, зокрема, на задній рентгенограмі і фронтальних томограммах грудного відділу хребта гр-на Ко 54 років, за професією електромонтера, обстеженого у зв'язку з постійними ниючими болями в спині, що посилюються після роботи і при падінні атмосферного тиску. Клінічно встановлено невелике посилення кіфозу і обмеження рухливості грудного відділу хребта. Неврологічний статус нормальний. При рентгенологічному дослідженні виявлено деформуючий артроз II стадії міжхребцевих суглобів. Їх суглобові поверхні деформовані і оточені значними кістковими розростаннями, що виступають назовні. Внаслідок цього частина суглобової порожнини простежується на задній рентгенограмі і фронтальних томограммах у вигляді горизонтально розташованої смуги просвітління, проецирующейся між зображеннями коренів дуг суміжних хребців. Суглоби головки і горбика ребра не змінені. Однак на рівні декількох сегментів сталася осифікація зв'язки горбка ребра біля місця прикріплення її до ребра. Деталі змін міжхребцевих суглобів добре простежуються при пошаровому дослідженні, але суглоби окремих сегментів виявляються на томограмах, що виділяють різні верстви. Це пояснюється деяким посиленням і фіксацією грудного кіфозу.