Хвороба де Кервена

У 1895 р de Quervain (Де Кервен) описав своєрідне захворювання, відоме нині під кількома назвами: хвороба де Кервена, стенозуючий тендовагініт, хронічний теносіновіт, стілоідіт, стенозирующий лігаментит тильної зв'язки зап'ястя. Останнє є найбільш правильним, але надалі ми будемо користуватися більш коротким і загальновідомою назвою - хвороба де Кервена. Як це нерідко буває, робота de Quervain залишилася непоміченою, і описане ним захворювання згодом заново відкривалося. Так, наприклад, Marion (1903) у статті «Часта, ще не визнана хвороба - синовит піхви довгою відводить м'язи великого пальця» - на підставі кількох спостережень над хворими, що страждали болями в області шиловидного відростка променевої кістки, описує ту ж хвороба, що і de Quervain. Пізніше те ж саме повторили Poulsen (1911), Н. І. Байков і Л. Б. Голь-дін (1930). Вже в перших роботах, присвячених хвороби де Кервена, відзначається схильність її до хронічного перебігу і невисока ефективність консервативного лікування (Welti, 1896; Schloffer, 1901). У розробці питань патогенезу, діагностики та лікування хвороби де Кервена мали значення дослідження Florcken і Michael is, опубліковані в 1912 р У цьому ж році з'явилася нова робота de Quervain, в якій підкреслюється перевага хірургічного лікування описаної ним хвороби. Keppler (1917) також підкреслює перевага хірургічного лікування хвороби де Кервена. Winterstein (1927) зібрав з літератури опис 140 випадків хвороби де Кервена і на підставі цих, а також власних спостережень відзначив велике значення одноманітних напружених рухів I пальця в походженні цього захворювання і вперше висловив припущення про те, що в основі його лежить не тільки зміна сухожильного піхви довгою м'язи, що відводить I палець, і його короткого розгинача, але і потовщення тильної зв'язки зап'ястя внаслідок розвиваються в ній запальних змін. У 1930 р Winterstein опублікував вичерпну для свого часу зведення «Про стенозах сухожильних піхв», в якій детально розглянув не тільки стеноз I каналу тильної зв'язки зап'ястя, але й стеноз II-VI каналів. Finkelstein (1930) описав дуже цінний діагностичний симптом хвороби де Кервена і вказав на деякі суттєві деталі операції на I каналі тильної зв'язки зап'ястя. З пізніших зарубіжних робіт заслуговують згадки статті Lapidus, Fenton (1952) і Burman (1952). Значний інтерес до хвороби де Кервена проявили вітчизняні автори. Так, зокрема, А. Я. Шнее (1924) дуже чітко ставить питання про значення професійних факторів у розвитку хвороби де Кервена. Він вперше в нашій країні оперує цих хворих і переконливо доводить перевагу раннього хірургічного лікування. Н. І. Байков і Л. Б. Гольдін (1930), рішуче відкидаючи можливість первинного ураження сухожильних піхв при хворобі де Кервена, вперше вводять поняття «стенозирующий лігаментит» і стверджують, що «перед нами хронічний запальний процес сполучнотканинної перемички над сухожиллями, що розвивається , мабуть, в деяких випадках під впливом тривало діючої професійної травми ». Питанням лікування хвороби де Кервена присвячені роботи І. Я. Слонима (1931) і В. К. Селютіна (1933), причому явну перевагу автори віддають хірургічному лікуванню. В. П. Горбунов (1933, 1935, 1956) на підставі численних спостережень приходить до висновку, що при хворобі де Кервена немає первинного ураження сухожильних піхв і, отже, немає достатніх підстав вважати це захворювання стенозирующим тендовагинитом - воно є стенозирующим лігаментіти тильної зв'язки зап'ястя по ходу I каналу. За останні роки було виявлено деякі нові дані про патогенез, діагностику та лікування стенозуючих лігаментіти. Стало відомо, що, крім стенозу каналів тильної зв'язки зап'ястя, зустрічаються стенози карпального каналу зі своєрідно протікає синдромом здавлення серединного нерва. Встановлено нові дані про будову I каналу тильної зв'язки зап'ястя, що мають істотне значення для оперативної хірургії хвороби де Кервена. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ХВОРОБИ ДЕ КЕРВЕНАКлініческая картина хвороби де Кервена чітко виражена, має ряд характерних ознак і досить істотно відрізняється від деяких інших захворювань руки, топографічно хоча і близьких, але протікають по-іншому. Слід погодитися з В. П. Горбуновим, що стверджують, що «досить буває продемонструвати лікарям кілька разів хворих, щоб вони надалі самостійно і безпомилково ставили діагноз». Захворювання зазвичай починається поступово, розвивається повільно, і нерідко проходить багато днів, а іноді і тижнів, перш ніж хворий звернеться до лікаря. Час, що минув від початку захворювання до першого звернення до лікаря, залежить від вираженості больових відчуттів, ступеня функціональних порушень, індивідуальної терплячості хворого, характеру виконуваної ним роботи і ряду інших обставин. Досить рідко (за нашими спостереженнями, не частіше, ніж в 7%) захворювання може розвинутися швидко. Гострий початок хвороби де Кервена, як правило, обумовлено безпосередньою травмою шиловидного відростка променевої кістки або підстави I метакарпальних кістки. У цих випадках хворі звертаються до лікаря відразу ж після травми і зазвичай довго лікуються від удару, перш ніж виникає сумнів у правильності цього діагнозу. Скарги хворих при хворобі де Кервена вельми одноманітні і починаються насамперед з вказівок на біль в області дистального відділу передпліччя по його променевому краю або в зоні шиловидного відростка променевої кістки. Хворі по-різному описують характер долають ними болів. У деяких випадках вони відзначають, що болі з'являються тільки під час форсованих, енергійних рухів I пальця і ??кисті, в інших випадках хворі вказують, що тиснуть і ниючі болі носять постійний характер, а рухи I пальця і ??кисті, навіть обережні і обмежені за обсягом, підсилюють біль. У одних хворих відзначаються місцеві болі, інші хворі скаржаться на иррадиацию болів в дистальному або проксимальному напрямку. Болі можуть поширюватися до ліктя, плеча, а зрідка навіть до шиї. Дуже часто вони іррадіюють в кінчик I пальця по його розгинальній поверхні. За нашими спостереженнями, іррадіація болів відзначається у 70% хворих зі стенозом I каналу тильної зв'язки зап'ястя, причому найчастіше відзначається іррадіація в проксимальному напрямку. Зовсім нерідко через якогось незручного руху у сні з'являються сильні болі в руці і щойно заснув хворий прокидається. Само собою зрозуміло, що неспокійний сон ще більше знижує працездатність, робить хворого дратівливим. Іррадіація болів в надпліччя або шию може призвести до діагностичних помилок, особливо в тих випадках, коли хворий найбільше звертає увагу на цю локалізацію болів і лише побіжно говорить про болі в області шиловидного відростка. В. П. Горбунов повідомляє про хвору, яку через иррадиирующих в шию болів помістили в клініку нервових хвороб і безуспішно лікували від невралгії плечового сплетення. Тільки після розпізнавання хвороби де Кервена та оперативного втручання хвора одужала. Дуже часто хворі відзначають, що якщо на самому початку захворювання вони відчували болі тільки при форсованому відведенні і розгинанні I пальця або при ульнарном відведенні кисті, то надалі болі стали виникати навіть при мінімальних відведеннях і розгинаннях пальця, при зовсім незначному і обережному відведенні кисті. Деякі хворі через острах виникнення болю при рухах пальця і ??кисті намагаються всіма доступними способами знерухомити руку (точніше, кисть і пальці), туго забинтовують зап'ясті, носять так звані «напульсники» і т. П. Незабаром після початку захворювання-хворі не тільки не можуть працювати, але і позбавлені можливості виконувати звичні домашні справи - чистити картоплю, прати і прасувати білизну, зачісуватися, писати листи, відстібати і застібати ґудзики і т. д. Якщо в одних випадках хворі позбавлені можливості виробляти різкі форсовані руху кистю руки при фіксованому I пальці (наприклад, при роботі молотком, сокирою, при шліфовці, поліровці і т. п.), то в інших - нездійсненна робота, що вимагає рухів I пальцем, її відведення (наприклад, підрахунок асигнацій касиром-лічильником, гра на роялі і т . п.). Виходить так, що особливо обтяжливо переносять хворобу де Кервена жінки, що зовсім неважко пояснити майже нерозділеними турботами з ведення домашнього господарства. Слідом за больовими відчуттями хворі відзначають припухлість в області шиловидного відростка променевої кістки, яка виникає одночасно з болями або через деякий час. При обстеженні хворих завжди вдається отримати об'єктивні дані, достатні для встановлення діагнозу. Дослідження необхідно проводити у відомій послідовності, обов'язково порівнюючи симетричні ділянки обох рук. Забарвлення шкіри в області шиловидного відростка променевої кістки при хворобі де Кервена не змінена, проте слід пам'ятати, що нерідко хворі до звернення до лікаря лікувалися різними домашніми засобами - ваннами, грілками, компресами, натирання, змазуванням шкіри йодної настойкою і т. Д. В залежності від тривалості та інтенсивності такого лікування шкіра в області шиловидного відростка і навіть на віддалі від нього може виявитися гіперемійованої і навіть пигментированной, лущитися. Те ж саме можна сказати і про шкірної температурі, яка внаслідок перерахованих маніпуляцій може виявитися на хворій стороні вище, ніж на здоровій. Уважний огляд руки дає особливо багато при положенні кистей рук на ребрі з витягнутими пальцями, т. Е. Коли кисті та передпліччя стосуються столу ульнарная краєм, звернені один до одного долонями і знаходяться одна від одної на відстані 10-15 см. У хворих, які страждають хворобою де Кервена, в переважній більшості випадків легко вдається відзначити на хворій стороні виразну припухлість в області шиловидного відростка променевої кістки. Ця припухлість має округлу форму і, починаючись на 2-4см проксимальніше шиловидного відростка, переходить на анатомічну табакерку, контури якої згладжені або зовсім не помітні. Лише дуже рідко припухлість обмежена зоною шиловидного відростка і не поширюється на анатомічну табакерку. Така обмежена припухлість відзначається при великій давності захворювання. У хворих з рясним відкладенням підшкірної жирової клітковини контури анатомічної табакерки погано окреслені і на здоровій руці, але навіть у цих випадках явно помітна різниця в конфігурації цих ділянок на здоровій і хворий руці. При хворобі де Кервена завжди в тій чи іншій мірі страждає ульнарная відведення кисті, і тому визначення ступеня такого порушення дуже важливо для діагностики і вирішення деяких питань, пов'язаних з тимчасовим працевлаштуванням хворого. Передпліччя і кисті хворого укладаються на стіл долонями донизу, пальці повністю випрямлені. У цьому положенні хворому пропонують відвести спочатку в променеву, а потім в ліктьову сторону кисті рук. У нормі відведення кисті в променеву сторону здійсненно в межах 20-25 °, а в ліктьову сторону кисть відводиться на 40-45 ° (Lanz і Wachsmuth, Schnelle). При хворобі де Кервена відведення кисті в променеву сторону малоболезненное і лише незначно відстає в порівнянні з відведенням здорової кисті руки. Зате при ліктьовому відведенні обох кистей відставання на хворій стороні виявляється досить значним; різниця сягає 20-30 °. При цьому відведення кисті в ліктьову сторону на хворий руці завжди супроводжується сильними болями в області шиловидного відростка променевої кістки. Іноді болю при ліктьовому відведенні кисті виражені настільки сильно вже на самому початку цього руху, що хворий не може продовжити його. Для діагностики хвороби де Кервенаімеет велике значення визначення функції розгинання і відведення I пальця. При проведенні цієї проби пензля рук майже стикаються долонями і стосуються столу ульнарная краєм. Коли за вказівкою лікаря хворий починає одночасно відводити, а потім і розгинати перші пальці, у всіх без винятку випадках помітно, що відведення I пальця на хворій стороні помітно відстає і дуже болісно. Нерідко відведення I пальця на хворій стороні ледь здійсненно і не перевищує 10-15 °. Найчастіше відведення I пальця на хворій стороні наближається до 45-60 °, але іноді не доходить до 80 °, а тим більше до 90 °. Дещо менше помітно обмеження розгинання I пальця на хворій стороні, але й воно здійсненне при хворобі де Кервена не так повно, як на здоровій руці, і вельми часто болісно. Лише в окремих випадках можна відзначити, що розгинання I пальця так само виразно обмежена, як і відведення. Коли хворий відвів перші пальці до можливої ??межі і. повністю розігнув їх ,, проводиться проба на напружену абдукції, т. е. визначається здатність протидії I пальця насильницького приведенню. При цьому чітко відчувається, що в той час як на здоровій руці палець енергійно протидіє тиску на нього, на хворій стороні навіть незначний тиск на відведений палець викликає біль в області шиловидного відростка променевої кістки, і палець, якщо не відразу, то дуже швидко припиняє опір і приводиться до долоні. При хворобі де Кервена з дивовижною постійністю вдається чітко визначити симптом, запропонований Finkelstein, - хворий приводить на долоню I палець, щільно притискає його іншими пальцями і знаходиться в цьому положенні кисть відводить в ліктьову сторону. У момент ульнарного відведення кисті з'являється різкий біль в області шиловидного відростка променевої кістки. Єдиним, але досить істотним недоліком цього дуже цінного симптому є різка болючість. Враховуючи це, ми рекомендуємо спростити симптом, точніше методику його отримання. Для цього I палець приводиться на долоню, але не притискається до неї іншими пальцями (рис. 25). Рис. 25. Симптом Фінкельстайн (спрощений варіант). У цьому спрощеному вигляді симптом аніскільки не втрачає ні в переконливості, ні в постійності, а інтенсивність болю значно знижується, і хворі переносять це випробування набагато легше. Цілком прийнятним виявився запропонований нами (М. А. Елькін, 1959) симптом «палацовий проби». Ця проба полягає в тому, що на здоровій руці однаково вільно і безболісно зводяться кінчики I пальця і ??інших чотирьох пальців. При стенозі I каналу тильної зв'язки зап'ястя хворому вдається вільно і безболісно звести кінчики I-II та I-III пальців, а зближення кінчиків I-IV і особливо I-V пальців завжди викликає біль в області шиловидного відростка променевої кістки, причому багато хворих так і не можуть зблизити кінчики I-V пальців. При хворобі де Кервена порушується здатність утримувати будь-які предмети за допомогою I пальця. У цьому легко переконатися, якщо запропонувати хворому активно утримувати I і II пальцями обох рук одночасно який-небудь предмет (олівець, шпатель, коробок сірників і т. П.). При одночасному потягивании за утримуваний хворим предмет чітко визначається, що хвора рука утримує його з набагато меншою силою, ніж здорова. Крім того, спроба утримати вилучається предмет викликає сильний біль в області шиловидного відростка променевої кістки. Таким чином, значно порушуються площинний і щіпцевой захоплення кисті, в якійсь мірі страждають циліндричний і кульовий захоплення. Це необхідно мати на увазі при тимчасовому працевлаштуванні хворого. Лише після закінчення цієї частини обстеження можна приступити до пальпації. Спочатку пальпуються міжфалангові і пястнофаланговие суглоби перших пальців, потім підставу I п'ясткової кістки, анатомічна табакерка і, нарешті, шилоподібний відросток променевої кістки. При хворобі де Кервена саме зона шиловидного відростка променя виявляється найбільш чутливою до пальпації. Натискання на сухожилля довгої відводить I палець м'язи і його короткого розгинача безболісно. Проводячи поверхневу ковзаючу пальпацію над шиловидним відростком променевої кістки, вдається завжди визначити щільне, що не смещаемое округло-гладке утворення, що має до 2-2,5 см в ширину. Це утворення дещо менше, ніж видима на око припухлість, і є зміненою тильній зв'язкою по ходу I каналу. Тиск на I палець по його осі і витягування його за кінцеву фалангу не викликають болю, якщо тільки при цьому палець не відводиться. В. П. Горбунов, Reschke (1920) та інші вказують на те, що в деяких випадках при хворобі де Кервена відзначається хрускіт і клацання над шиловидним відростком променевої кістки при згинанні і розгинанні I пальця. Ми спостерігали цей симптом тільки в одного хворого і вважаємо, що він не має істотного значення. Етіологія хвороби Де Кевр В даний час встановлено, що в переважній більшості випадків хвороба де Кервена розвивається або під впливом травми, або під впливом тривалого травмування, пов'язаної з перенапруженням м'язів, сухожиль яких проходять через I канал тильної зв'язки зап'ястя. Вперед>