Переломи у дітей - Травматологія та ортопедія

Ha частку переломів у дітей припадає 10-15% всіх пошкоджень. Кісткова система дитини за своїми анатомічним, біомеханічних і фізіологічним характеристикам відрізняється від такої у дорослих. Переломи у дітей (включаючи переломи епіфізів), їх діагностика, методи лікування мають свої особливості. До анатомічним особливостям кісток дитини ставляться наявність в них хрящової тканини, зон росту (замикальних пластинок) і більш товста, міцна окістя, здатна швидше утворювати кісткову мозоль. З біомеханічної точки зору функція кісткової системи дітей поглинає більшу кількість енергії, що можна віднести на рахунок меншої мінеральної щільності кісток і більшої їх пористості. Підвищена пористість обумовлена ??великою кількістю великих гаверсових каналів. Це призводить до зниження модуля пружності кісток і меншою їх міцності. У міру дозрівання скелета пористість кісток зменшується, а їх кортикальний шар (компактна речовина) потовщується і стає більш міцним. Зв'язки часто прикріплюються до епіфізів кісток, тому при травмах кінцівок можуть страждати зони росту. Їх міцність збільшують переплітаються сосковидні тільця і ??перихондральне кільця. Зони росту володіють меншою міцністю, ніж зв'язки або метафізи. Вони найбільш стійкі до розтягування і менше - до торсійним силам. Більшість пошкоджень ростових пластинок викликається обертає і кутовий силою. Чи буде перелом у дітей зміщеним, залежить, головним чином, від товщини окістя. Товста окістя перешкоджає закритої репозиції відламків, але після репозиції утримує їх у потрібному положенні. Загоєння переломів Ремоделювання кістки відбувається за рахунок надкостнічние розробці старої і одночасного утворення кісткової тканини. Тому анатомічна репозиція уламків при деяких переломах у дітей не завжди необхідна. Основні фактори, що впливають на загоєння перелому, - це вік дитини, близькість місця травми до суглоба і перешкоди рухам суглоба. Основу ремоделювання становить ростовой потенціал кістки. Можливості ремоделювання тим більше, чим молодша дитина. Перелом поруч із зоною росту кістки заживає найбільш швидко, якщо тільки деформація лежить у площині осі руху суглоба. Гірше заживає внутрішньосуглобове перелом зі зміщенням, перелом діафіза, ротаційний перелом і порушує руху в суглобі. Надмірний ріст Надмірний ріст довгих кісток (наприклад, стегнової) обумовлений стимуляцією зон росту внаслідок супутнього загоєнню перелому припливу крові. Перелом стегна у дітей молодше 10 років часто призводить до подовження кістки на 1-3 см за наступні 1-2 роки. Саме тому відламки з'єднують багнетоподібний. У дітей старше 10 років надмірний ріст виражений слабше, у них рекомендується проста репозиція уламків. Прогресуюча деформація Пошкодження епіфізарних зон може призвести до їх повного або часткового закриття, внаслідок чого виникають кутова деформація або вкорочення кістки. Ступінь такої деформації в різних кістках різна і залежить від можливості подальшого зростання кісток. Швидке загоєння У дітей перелом заживає швидше. Це обумовлено здатністю дитячих кісток до зростання і більш товстої і метаболічно активної окістям. З віком швидкість загоєння зменшується, наближаючись до такої у дорослих. Характер переломів у дітей багато в чому визначається анатомічними, біомеханічними і фізіологічними особливостями кісткової системи дитини. Більшість таких у дітей лікується закритим способом. Повний перелом (перелом кістки з обох сторін) спостерігається найбільш часто. Залежно від напрямку його лінії розрізняють гвинтоподібний, поперечний, косий і вколоченний. Останній для дітей характерний. Компресійний перелом. Такий перелом у дітей відбувається при здавленні трубчастої кістки уздовж її довгої осі. У маленьких дітей він, як правило, локалізується в області метафіза, особливо в дистальній частині променевої кістки, і зростається протягом 3 тижнів при простій іммобілізації. Перелом у дітей за типом «зеленої гілки». Таке пошкодження виникає, коли вигин кістки перевищує її пластичні можливості. Кость не витримує надмірного вигину, але тиск виявляється недостатнім для повного перелому. Пластична деформація, або вигин. Коли тиск недостатньо щоб зламати кістку, але все ж таки перевищує пластичні можливості кістки, відбувається її вигин під кутом до довгої осі. На знімках лінія перелому непомітна. Найчастіше такий деформації піддаються ліктьові, а іноді й малогомілкові кістки. Епіфізарні переломи. Розрізняють п'ять типів епіфізарних переломів у дітей: I - перелом в зоні росту, зазвичай на тлі гіпертрофії і дегенерації клітинних стовпів хряща; II - перелом частини ростовой пластинки, що поширюється на метафиз; III - перелом частини ростовой пластинки, що поширюється через епіфіз в суглоб; IV - перелом метафізу, ростовой пластинки і епіфіза; V - розтрощення ростовой пластинки. Така класифікація дозволяє прогнозувати ризик передчасного закриття епіфізарних зон росту і вибрати спосіб лікування. III і IV тип вимагає репозиції, оскільки має місце зсув як ростовой пластинки, так і суглобової поверхні. Тип V зазвичай розпізнається ретроспективно за наслідками передчасного закриття епіфізарної зони росту. При I і II типі зазвичай достатня закрита репозиція, що не вимагає повного суміщення відламків. Основним виключенням є перелом дистальної частини стегнової кістки типу II. У цих випадках необхідно повне суміщення відламків закритим чи відкритим способом, інакше можливий несприятливий результат. Жорстоке поводження з дитиною. Пошкодження кісток часто пов'язані з навмисною травмою. Про жорстоке поводження з дитиною свідчать травми метафізів довгих кісток, ребер, лопаток, відростків хребців і грудини. Про те ж можна думати у випадках множинних переломів (що знаходяться на різній стадії загоєння), відриві епіфіза, переломі тіл хребців, черепа і пальців. На невипадкову травму з великою ймовірністю вказує гвинтоподібний перелом стегна у дітей, які ще не вміють ходити, і ненадмищелковий перелом стегна. Перелом ключиці Цей перелом у дітей між середньою і латеральної її частиною спостерігається досить часто. Він може бути наслідком родової травми, але частіше відбувається при падінні на витягнуту руку, прямому ударі. Такий перелом зазвичай не супроводжується пошкодженням нервів, судин. Діагноз легко встановити на підставі клінічних та рентгенологічних ознак. Патологія виявляється на знімку ключиці в переднезадней, а іноді і верхньої проекції. У типових випадках відламки зміщені і знаходять один на одного на 1-2 см. Лікування. У більшості випадків накладають пов'язку, яка охоплює плечі і перешкоджає зсуву відламків. Повне їх поєднання досягається рідко, але це і необов'язково. Зростається зазвичай за 3-6 тижні. Через 6-12 міс. у худих дітей нерідко прощупується кісткова мозоль. Проксимальний перелом плеча Перелом у дітей проксимального відділу плеча типу II часто відбувається при падінні назад з опорою на пряму руку. Іноді це супроводжується пошкодженням нервів, судин. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії надпліччя і плечової кістки в переднезадней, бічний проекціях. Для лікування застосовують просту іммобілізацію. Рідше доводиться проводити закриту репозицію уламків. Можливість ремоделювання кістки в цій області дуже висока (плече на 80% зростає від проксимального епіфіза); тому прагнути до повного усунення деформації необов'язково. Досить носити косиночную пов'язку, але іноді рекомендують шинирование. При різкому зміщенні уламків потрібно закрита їх репозиція з іммобілізацією. Дистальний перелом плеча Це одне з найчастіших переломів у дітей. Він може бути черезвиросткових (відділення дистального епіфіза), надмищелкових або епіфізарних (наприклад, перелом латерального виростка). Черезвиросткових перелом у дітей зазвичай виникає внаслідок жорстокого поводження з дитиною. Інші переломи частіше відбуваються від падіння на витягнуту руку. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії ураженої кінцівки в передній прямій, заднебоковой проекціях. Якщо лінія не видно, але порушений зв'язок плеча з променевою, ліктьовий кістками або на задній поверхні ліктя з'являються ознаки набряку, слід припускати черезвиросткових або рентгенологічно не виявляються перелом. Типовими ознаками служать набряк і біль при спробах руху рукою. Через близькість серединного, ліктьового і променевого нервів до місця травми можуть спостерігатися і неврологічні розлади. Лікування необхідна ретельна репозиція уламків. Тільки в цьому випадку вдається запобігти деформації та забезпечити нормальний ріст плечової кістки. Використовують закритий спосіб репозиції, а часто і чрескожную внутрішню фіксацію відламків. Якщо цього зробити не вдається, необхідна відкрита репозиція. Дистальний перелом променевої та ліктьової кісток Компресійний перелом дистального метафіза променевої кістки належить до найбільш частих переломів у дітей, зазвичай відбувається від падіння на руку з разогнутой пензлем. Перелом в даному випадку вколоченний; набряк або крововиливу виражені в мінімальному ступені. Нерідко його приймають за розтягнення або забій і звертаються до лікаря лише через 1-2 дні після травми. Клінічні прояви неспецифічні. Зазвичай відзначається легка болючість при пальпації. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії кисті в переднезадней, бічний проекціях. При такій травмі накладають гіпсову пов'язку на передпліччя і променезап'ястковий суглоб. Цей перелом у дітей зростається за 3-4 тижні. Перелом фаланг пальців Така травма зазвичай виникає при ударі по пальцях, затисканні їх дверима. При переломі у дітей дистальної фаланги під нігтем може утворитися хвороблива гематома, яка вимагає дренування. Кровотеча з-під нігтьового ложа і часткове відшарування нігтя вказують на відкритий перелом. В таких випадках проводять активне лікування з зрошенням рани, профілактикою правця та застосуванням антибіотиків. Іноді перелом у дітей проходить по зоні росту фаланги (найчастіше тип II за класифікацією Солтера-Харріса). Діагноз підтверджують рентгенографією пальця у передній прямій, бічній проекціях. Лікування. Зазвичай накладають гіпсову пов'язку. Необхідність в закритій репозиції уламків виникає лише при вигині або ротації фаланги. Переломи у дітей, початківців ходити У дітей в 2-4 рік (іноді до 6-річного віку) нерідко буває гвинтоподібний перелом дистальної третини великогомілкової кістки. Зазвичай він походить від падіння під час гри або при спотикання про який-небудь предмет. Клінічні прояви включають біль, відмова від ходьби і невеликий набряк м'яких тканин. При пальпації, що завдає біль, можна відчути деяке підвищення температури місця травми. Рентгенографія в передній прямій. бічній проекціях може виявитися недостатньою, перелом виявляється тільки на знімках в косій проекції. Сцинтиграфия кісток з Тс більш чутлива, але необхідність в ній виникає рідко. Лікування. У підозрілих випадках накладають високий гіпсовий чобіток. Через 1-2 тижнів. на рентгенограмі з'являються ознаки поднадкостнічного утворення кісткової тканини. Остаточне зрощення відбувається зазвичай протягом 3 тижнів. Латеральний перелом щиколотки У дітей часто відбувається відрив дистального епіфіза малогомілкової кістки (тип I за класифікацією Солтера-Харріса). Такий перелом зазвичай проявляється симптомами розтягування. Однак слід пам'ятати, що зв'язки міцніше кісток і відрив епіфіза більш ймовірний, ніж розрив зв'язки. У дітей виникають набряк і біль в латеральної області щиколотки. При пальпації можна встановити, що кістка більш болюча, ніж кожна з трьох латеральних зв'язок. Рентгенографія зазвичай не виявляє перелому. Діагноз можна підтвердити рентгенографией під навантаженням, але це рідко буває необхідно. Лікування. Відрив дистального епіфіза малогомілкової кістки вимагає іммобілізації за допомогою короткого гіпсового чобітка протягом 4-6 тижнів. Лікування як при важкому розтягуванні в гомілковостопному суглобі. Саме тому рентгенографію під навантаженням виробляють рідко. На наступних рентгенівських знімках виявляють поднадкостнічное утворення кісткової тканини в метафізарний ділянці дистального відділу малогомілкової кістки. Перелом плесна Такий перелом у дітей зазвичай відбувається від травми тилу стопи. Після травми у дітей розвивається набряк м'яких тканин; іноді помітний синець. Пальпаціяболюча безпосередньо над місцем перелому. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії стопи в переднезадней, бічний проекціях. Нерідко спостерігається також перелом бугра V плеснової кістки, званий «переломом танцівниці». Він відбувається в місці прикріплення сухожилля короткою малогомілкової м'язи зазвичай при повороті стопи, коли скорочення малогомілкової м'язів спрямоване на нормалізацію її положення. Набряк, екхімоз і болючість обмежені бугром V плеснової кістки. Біль виникає і при скороченні малогомілкової м'язів. Діагноз підтверджують рентгенологічно. Лікування. Використовують гіпсову пов'язку у вигляді короткого чобітка. Поступово дозволяють спиратися на хвору ногу. Виняток становить перелом діафіза V плеснової кістки. Тоді травма часто зростається і спиратися на хвору ногу дозволяють тільки після визначення на рентгенограмі ознак консолідації кістки. Перелом фаланг пальців ніг Перелом у дітей фаланг малих пальців ніг зазвичай виникають внаслідок прямого їх пошкодження при ходінні босоніж. Пальці стають болючими, опухають, на них з'являються синці. Можлива і легка деформація. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії. Кровотеча вказує на можливість відкритого перелому. Лікування. У відсутність великого зсуву травма малих пальців зазвичай не вимагає закритої репозиції відламків. В іншому випадку можна просто потягнути за пальці. Досить прибинтувати хворий палець до здорового; це забезпечує задовільну репозицію уламків і послаблює біль. Протягом декількох днів, поки не спаде набряк, рекомендують використовувати милиці. Хірургічне лікування переломів у дітей Деякі травми краще зростаються при репозиції уламків відкритим або закритим способом з подальшою внутрішньої або зовнішньої стабілізацією. Хірургічне втручання при переломах у дітей показано в 2-5% випадків. Хірургічну стабілізацію при ще не закритих зонах росту зазвичай виконують при: переломі епіфізів зі зміщенням уламків; внутрішньосуглобовому переломі зі зміщенням уламків; нестабільному переломі; множинних, відкритих переломах. Принципи хірургічного лікування переломів у дітей суттєво відрізняються від таких у підлітків і дорослих. Повторна закрита репозиція відламків епіфізів протипоказана, оскільки при цьому повторно пошкоджуються зародкові клітини ростових зон. Анатомічне суміщення відламків особливо необхідно при зміщених внутрішньосуглобових та епіфізарних переломах. Внутрішню фіксацію відламків слід проводити простими способами (наприклад, за допомогою дроту Кіршнера, яку можна видалити відразу ж після зрощення). Зазвичай не прагнуть до жорсткої фіксації, що перешкоджає рухам кінцівки; достатньо утримувати відламки за допомогою гнучкої пов'язки. Зовнішні ж фіксатори слід видаляти якнайшвидше, замінюючи їх шинуванням, яке використовують після усунення пошкоджень м'яких тканин або після стабілізації перелому. Хірургічні методи. У лікуванні переломів у дітей застосовують в основному три хірургічних методу. При зміщених переломах епіфізів (особливо типів III і IV за класифікацією Солтера-Харріса), внутрішньосуглобових і нестабільних переломах у дітей може знадобитися відкрита репозиція з внутрішньої фіксацією. Цей спосіб використовують також при пошкодженні нервів, судин і іноді - при відкритому переломі стегна, гомілки. При деяких зміщених переломах епіфіза, внутрішньосуглобовому і нестабільному метафізарний і диафизарном переломі показана закрита репозиція з внутрішньої фіксацією. Зазвичай таким способом користуються при надмищелкових переломі дистальної частини плеча, перелом фаланг пальців і шийки стегна. Цей спосіб вимагає ретельного анатомічного суміщення відламків. Якщо цього зробити не вдається, роблять відкриту репозицію. Показання до зовнішньої фіксації: важкий відкритий перелом II і III ступеня; перелом, що супроводжується важким опіком; перелом із втратою кісткової і м'яких тканин, що вимагає реконструктивних операцій (трансплантат на судинній ніжці, пересадка шкіри); перелом, що вимагає витягнення (як при втраті великої ділянки кістки); нестабільний перелом тазу; перелом у дітей, що супроводжується травмою черепа і спастичним скороченням м'язів; перелом, що вимагає відновлення цілості нервів і судин. Зовнішня фіксація забезпечує міцну іммобілізацію місця перелому у дітей, дозволяє окремо лікувати супутні пошкодження і дає можливість транспортувати хворого в діагностичні та інші лікувальні кабінети.