Гострі пневмонії у дітей, симптоми, лікування, причини

 Протягом століть вони були, та й зараз в країнах, що розвиваються залишаються головною причиною смерті дітей грудного та раннього віку. До введення в медичну практику антибіотиків гинули 30-40% хворих на пневмонію грудних дітей і 5-10% дітей більш старшого віку. Зараз смерть від пневмонії - велика рідкість, зазвичай гинуть діти з іншими важкими захворюваннями, ускладнилися пневмонією. За багатьма ознаками пневмонія схожа з іншими, менш небезпечними хворобами. Тому ще в недалекому минулому діагноз пневмонії ставився дуже часто, в тому числі у багатьох дітей з бронхітом. Ця тенденція брала свій початок в минулому столітті, коли можливості розрізняти подібні захворювання були обмежені. В даний час пневмонія діагностується в тих випадках, коли в легкому виявляються запальні вогнища, видимі рентгенологічно. Це не означає, звичайно, що діагноз пневмонії може бути поставлений лише за допомогою проміння Рентгена. У більшості випадків захворювання діагностується лікарем, але бажано рентгенологічне підтвердження цього діагнозу. Відпрацювання критеріїв діагнозу гострої пневмонії дозволила уточнити частоту цього захворювання у дітей. Вона виявилася рівною 5-15 випадків на 1000 дітей, причому найчастіше (20-30 випадків на 1000) хворіють діти у віці 1-3 років. Практика, на противагу існуючим раніше думку, довела, що у грудних дітей пневмонія розвивається не часто, але для дітей з вадами серця, порушеннями харчування та іншими тяжкими захворюваннями вона являє собою загрозу номер 1. І незважаючи на те що в нашому арсеналі є всі засоби для боротьби з пневмонією, її збудники часто-густо самим недвозначним чином «показують зуби». Серед сотень мікроорганізмів важко назвати хоча б десяток, які не були б зареєстровані в якості збудника пневмонії, в основному ж це захворювання викликається порівняно невеликим числом мікробів. Це в першу чергу пневмококи, що зумовлюють більшу частину (70-80%) розвиваються будинку (поза лікарнею) бактеріальних пневмоній, гемофільна паличка (5-10%) і стафілокок (5-10%). Пневмонії нерідко розвиваються при інфікуванні микоплазмой (за даними деяких авторів, до 40% від загального числа пневмоній у школярів та підлітків). Питання про частоту вірусних пневмоній все ще викликає суперечки, проте сучасні критерії діагностики гострої пневмонії завжди вказують на бактеріальне запалення і необхідність антибактеріальної терапії. Порушення механізму очищення бронхів і потрапляння в легені крапельок слизу, що містять мікроорганізми, імунітет до яких відсутній або пригнічений, ведуть до розвитку пневмонії. Грип, кір та інші (меншою мірою) вірусні інфекції порушують функцію мукоциліарного «ескалатора» і одночасно придушують імунітет. Тому не дивно, що епідемія грипу (і почастішання випадків кору) супроводжуються «епідемією» пневмоній. Довести роль вірусної інфекції в розвитку пневмонії вдається в 1 / 3- 1/2 випадків захворювань. У дітей 2-го року життя згасання отриманого від матері імунітету сприяє почастішання пневмоній, поява в носоглотці нового для дитини мікроба - також фактор ризику. Порушення захисних бар'єрів, крім випадків вірусної інфекції, може бути пов'язано з різким переохолодженням, випадковим попаданням слизу із зіву у дихальні шляхи при поперхіваніе. До речі, діти з «звичним» поперхіваніе внаслідок порушення акту ковтання дуже легко захворюють пневмонією. Схильні до захворювання пневмонією діти з порушеннями імунних реакцій, як вродженими, так і набутими (після інших важких хвороб), а також недоношені діти, у яких розвиток імунних реакцій відстає від однолітків. Отже, ми бачимо, що розвиток пневмоній визначається багатьма факторами. Саме тому необхідні профілактика вірусних інфекцій, зменшення контактів дитини з потенційним джерелом нових для нього збудників (наприклад, у медичній установі), підвищення витривалості до холоду і рівня імунітету. Що ж відбувається в легені при попаданні збудника? У відсутність достатнього рівня імунітету клітини-фагоцити не в змозі запобігти швидке розмноження збудника, що сприяє поширенню запальної реакції на нові легеневі часточки. Великий російський педіатр Н. Ф. Філатов 100 років тому в досвіді на щенят показав, що поширенню запалення в легені сприяє ураження дрібних бронхів і їх закупорка, ведуча до розвитку ателектазу (безповітряність) ділянок легеневої тканини. Наявність таких дрібних вогнищ в легенях лягло в основу терміна «мелкоочаговая пневмонія» (або «бронхопневмонія»). Численні мікроскопічні вогнища, розташовані поблизу один від одного в межах одного сегмента або частки легені, однак, утворюють зазвичай масивний ділянку ураження. Тому термін «мелкоочаговая» в даний час майже не вживається, і ми говоримо про вогнищевої або сегментарної пневмонії. При вогнищевої пневмонії ділянки запалення легеневої тканини не збігаються з межами сегментів легені. Збільшуючись у розмірах і зливаючись між собою, вони можуть зайняти обсяг декількох сегментів або частки (очагово-зливна пневмонія). При сегментарної пневмонії запальний процес обмежується одним (або кількома) сегментом легкого завдяки розвитку в ньому ателектазу. Ателектаз як би ізолює збудника, позбавляючи його кисню, що допомагає успішніше з ним впоратися. Але сегментарні запальні вогнища розсмоктуються довше, і при цьому є ризик переходу процесу в хронічну форму. На відміну від вогнищевих і сегментарних пневмоній, розвиток яких пов'язаний з ураженням дрібних бронхів, при крупозної пневмонії бурхливий запальний процес захоплює відразу цілу долю легені або значну її частину. Деякі збудники вражають переважно міжальвеолярні перегородки (інтерстиціальні, проміжні пневмонії; про них буде сказано докладніше при розгляді пневмоцистозу). Запалення легеневих альвеол веде до заповнення їх випотом (рідина), в якому міститься більша або менша кількість лейкоцитів. Найбільш важкі форми пневмонії супроводжуються скупченням в альвеолах величезного числа лейкоцитів, загибель яких викликає виділення ферментів, що сприяють розплавлення (деструкції) тканин легкого і утворення гнійника. Попередити розвиток гнійника дозволяє рано розпочате лікування, хоча деякі збудники (стафілокок, деякі серотипи пневмокока) викликають абсцедирование і розвиток плевриту буквально з 1-го дня хвороби. Як і всякий гнійник, легеневе нагноєння потребує виході назовні. Якщо випорожнення його відбувається через бронх, в легкому залишається повітряна порожнина, найчастіше незабаром зникаюча (булла). Але абсцес може розкритися в плевральну порожнину, і тоді через утворився дефект починає надходити в плевру повітря (пневмоторакс). Зазвичай це поєднується з нагноєнням (піопневмоторакс). Запалення ділянки легкого «вимикає» його з газообміну; при поширенні на більшу частину легкого пневмонія може викликати значні дихальні розлади. При пневмонії часто спостерігаються тяжка інтоксикація, порушення серцево-судинної системи, токсичні ураження нервової системи, печінки, нирок. Порушення мікроциркуляції і згортання крові нерідко викликає шок. Пневмонія може мати гематогенное походження, т. Е. Викликатися мікробами, які циркулюють в крові, як це буває при сепсисі. Така пневмонія зазвичай протікає з утворенням множинних абсцесів. Пневмонія найчастіше починається раптово на тлі повного здоров'я або на тлі поточної ГРВІ. Як правило, з 1-го дня піднімається температура тіла вище 38 ° С, часто досягаючи 40 ° С і більше, що супроводжується ознобом; з'являється кашель, іноді болючий. Дитина зазвичай відмовляється від їжі, його поведінка різко змінюється: він збуджений, примхливий або, навпаки, загальмований, сонливий. На відміну від бронхіту пневмонія вкрай рідко супроводжується ознаками бронхіальної обструкції. Розвиток запалення в легені зменшує його розтяжність, тому вдих утруднюється більшою мірою, ніж видих. З'являються втягнення підребер'ї під час вдиху, але на відміну від обструктивного бронхіту при цьому не вислуховується гучний або свистячий видих. Почастішання дихання при відсутності обструкції бронхів дозволяє і лікарю, і батькам запідозрити у дитини пневмонію. У важких випадках може з'явитися стогнуть або крекчуче дихання, яке не слід плутати зі свистячим видихом, спостережуваним при бронхіальній обструкції. При залученні в процес плеври нерідко у хворого відзначаються болі в животі і боці. У маленьких дітей, що страждають на пневмонію, нерідко буває здуття живота. Таким чином, у хворого на пневмонію домінують загальні ознаки важкого захворювання, але симптоми ураження органів дихання можуть бути неяскравими на відміну від клінічної картини бронхіту. Саме незнанням цього можна пояснити спокійне, вичікувальне настрій багатьох батьків у разі пневмонії, що виявляють сильне занепокоєння при бронхіті. Пневмонія створює багато труднощів і для лікаря. При перкусії (вистукуванні) ущільнення легені визначається тільки тоді, коли воно захоплює значну ділянку легені. При аускультації (вислуховуванні) зміна дихання помітно при великому обсязі процесу. Саме тому лікарю часто доводиться звертатися до рентгенівському дослідженню. При описі ГРВІ ми вказували, що стійкість температури тіла - один з найважливіших симптомів пневмонії. Залишається додати, що сонливість або різке збудження дитини, відмова від пиття і їжі, різке почастішання пульсу (до 150-160 ударів в 1 хв і більше), задишка і втягнення тканин підребер'я і міжреберних просторів грудної клітки при відсутності галасливого або свистячого видиху також повинні насторожити батьків. У дітей шкільного віку можна підозрювати пневмонію при появі вираженої слабкості, на яку зазвичай дитина не скаржиться навіть при важкій формі ГРВІ. Нерідко у хворого на пневмонію стан залишається стабільним, тримається лише висока температура, а кашель і задишка не дає наростають, дихання не утруднюється, будь-яких інших тривожних симптомів не з'являється. Це затишшя оманливе, за ним часто криється розвиток нагноєння, яке через 7-10 днів дає бурхливий ускладнення. Тому стійкість температурної реакції навіть при відсутності тривожних симптомів повинна спонукати батьків ще раз звернутися до лікаря, який зможе при повторному огляді побачити ознаки пневмонії, відсутні до цього. Підтвердження діагнозу пневмонії у сумнівних випадках за допомогою рентгенографії завжди бажано, однак це дослідження не дозволяє встановити причину захворювання. І бактеріологічне дослідження (посів слизу із зіву) не завжди може дати відповідь на це питання, оскільки мікрофлора зіву і вогнища запалення може бути різною. Нові методи діагностики дають більш надійні результати при дослідженні плевральної рідини, тому пункція плеври (цілком безпечна процедура) в цих випадках завжди бажана. Зміни крові (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ) спостерігаються зазвичай при важких пневмоніях, але їх відсутність не виключає цього діагнозу. Перебіг пневмонії залежить від характеру збудника і опірності організму дитини. Навіть без лікування більшість хворих на пневмонію одужують. Однак процес при цьому триває довго, сильно послаблюючи організм дитини, часті ускладнення, а в багатьох випадках пневмонія не вирішується повністю, залишаючи після себе рубці - основу розвитку хронічної пневмонії. При призначенні своєчасного лікування пневмонії, навпаки, найчастіше вдається зупинити процес. У подальшому ж йде швидке і повне зворотний його розвиток. Початок лікування в пізні терміни, на тлі вже розвиненого нагноєння, хоча нерідко і дає швидкий ефект, але не виключає ускладнень. Одним із частих ускладнень бактеріальних пневмоній є плеврит. Плеврит може бути гнійним, при пневмококової захворюванні також серозним, звичайно з великою домішкою фібрину (білок, що міститься в крові і сприяє утворенню її згустків). У більшості випадків наявність плевриту не впливає на хід лікування, але при великому повторному скупченні гною в плевральній порожнині потрібно його видалення (дренування). Іноді пневмококової пневмонія на тлі гарного початкового ефекту лікування ускладнюється пізнім серозно-фібринозним плевритом, затягуючи на 7-10 днів гарячковий період. Цей плеврит має, мабуть, иммунопатологический генез (походження): у цих хворих виявляється високий рівень імунних комплексів, які з антитіл і пневмококової антигену, які, відкладаючись на плеврі, викликають її запалення. Лікування пневмонії вимагає термінового призначення антибіотиків. З урахуванням переважання пневмокока при «домашніх» (позалікарняних) пневмоніях лікар зазвичай починає лікування з пеніциліну або ампіциліну, у дітей перших місяців життя - з ампиокса; при відсутності ефекту проводиться заміна препарату. Розвиток пневмонії у дитини, що одержує антибіотик з приводу іншого захворювання, вимагає негайної його заміни або додавання нового препарату. Призначення антибіотиків або сульфаніламідних препаратів в таблетках (бісептол, еритроміцин) може бути ефективним при неважко пневмонії, але в більш важких випадках веде лише до затримки застосування більш ефективного антибіотика. Тому питання про спосіб терапії повинен вирішувати лікар. Оскільки лабораторне підтвердження етіології (причин розвитку) пневмонії отримати складно і далеко не завжди можливо, дуже важливо спостереження за ефективністю проведеної терапії. Найбільш надійними його ознаками є падіння температури тіла нижче 38 ° С і поліпшення апетиту. Відсутність ефекту через 2 дні лікування при неускладнених пневмоніях (через 3-4 дні при ускладненнях) повинно з'явитися приводом для зміни препарату. Хворому пневмонією показані не тільки антибіотики, але і серцеві засоби. «Випоювання» дітей з пневмонією дозволило різко скоротити показання до внутрішньовенного введення рідини. Однак дітям з важкою інтоксикацією необхідно крапельне введення спеціальних розчинів (поліглюкін, гемодез, альбумін і ін.), Що сприяють нормалізації кровообігу. В даний час переливання крові і плазми не рахуються обов'язковим компонентом лікування пневмонії. Їх застосовують в основному при тривалих гнійних процесах, провідних до порушень в імунному статусі дитини і анемії. При пневмоніях, з урахуванням її численних проявів та ускладнень, застосовують і багато інші засоби. Важливо, однак, пам'ятати, що правильний вибір антибіотика - основа лікування цього захворювання, в іншому випадку ніякі народні, фізіотерапевтичні, біологічні, стимулюючі кошти не можуть бути гарантією швидкого одужання. Переніс пневмонію дитина перебуває під наглядом дільничного лікаря з метою доліковування (наприклад, розвилася анемії) та оцінки повноти зворотного розвитку були в легких змін (при їх збереженні або повторної пневмонії хворий повинен бути направлений в пульмонологічний центр). У більшості ж випадків дитина, котрий переніс пневмонію, може вважатися цілком здоровим через 1-2 міс. Тісний зв'язок розвитку пневмоній та ГРВІ підкреслює важливість профілактики останніх. Однак провідними в профілактиці цього багатофакторного захворювання повинні стати зміцнення здоров'я дитини, підвищення його опірності, боротьба з рахітом і гіпотрофією, загартовування. Імунопрофілактика кашлюку та кору - надійний метод запобігання важких форм пневмоній, часто спостерігаються при цих інфекціях. Застосування вакцин проти пневмококів та гемофільної палички може тим, що у дітей у віці до 2 років погано виробляється імунітет у відповідь на введення цих вакцин, адже саме цей вік найбільш вразливий. В даний час є перспектива створення вакцин, що викликають імунітет і у грудних дітей, проте перевантаженість календаря щеплень буде ускладнювати їх впровадження в практику. У дітей з важкими хронічними захворюваннями профілактика пневмоній повинна проводитися особливо ретельно. Звільнення бронхів від мокротиння у хворого на муковісцидоз, підбір режиму годування у випадках звичної аспірації їжі (поперхіванія), корекція імунологічного дефекту у дітей з імунодефіцитом - її найбільш дієві заходи. Призначення антибіотиків цим дітям в профілактичних цілях зазвичай не приносить успіху і нерідко загрожує розвитком резистентних (стійких) до лікування пневмоній. Враховуючи схильність дітей з важкими хронічними захворюваннями до пневмонії, слід поміщати їх в стаціонар лише у випадках крайньої необхідності, оскільки для цих дітей внутрілікарняна інфекція особливо небезпечна. Все сказане вище відноситься до більшості пневмоній, однак існують деякі її форми, що мають ряд особливостей.