Хвороба Віллебранда - причини, симптоми, діагностика, лікування, прогноз - Інформація з гематології

Хвороба Віллебранда поширена повсюдно, зустрічається в клінічній практиці лікарів різних спеціальностей, а обумовлена ??недостатнім виробленням або молекулярними дефектами мультімерной протеїну - фактора Віллебранда. Історія вивчення Ця патологія названа ім'ям фіна Еріка фон Віллебранда, який звернув увагу на особливості перебігу геморагічного захворювання у дівчинки Hj? rdis S. з Аландських островів (F? gl?). У 1926 р він опублікував спостереження в лютневому номері фінського медичного журналу «Finska L? kares? Jlskapets Handingar ». Автор публікації виявив у цій п'ятирічної пацієнтки численні епізоди геморрагий різних локалізацій, в тому числі гемартроз. Деякі епізоди геморрагий загрожували життю (з носа і після видалення зуба) цієї пацієнтки. Три її сестри до моменту огляду вже загинули від різних кровотеч у віці 2-4 років. З приводу рецидивуючих кровотеч члени сім'ї Hj? rdis S. неодноразово зверталися до різних спеціалістів, тому до публікації Віллебранда цю патологію було прийнято називати Аландским геморагічним захворюванням. Причини Генетичні аномалії фактора Віллебранда зустрічаються часто (близько 0,1-1% в популяції), що обумовлено особливостями спадкування (чимало форм з аутосомно-домінантним типом успадкування, багато подвійних гетерозигот), проте значущий геморагічний синдром виявляється у цих пацієнтів значно рідше. Хворобу Віллебранда хворіють і чоловіки, і жінки. Висока поширеність хвороби Віллебранда обумовлена ??тим, що нерідко спостерігається аутосомно-домінантний варіант її успадкування. Класифікація Прийнято виділяти три типи цього захворювання. При 1 типі виявляється частковий дефіцит, а при 3 типі повна відсутність фактора Віллебранда (WF). При 2-му типі рівень цього фактора, який визначається імунологічними методами, часто буває нормальним, проте функціонально молекула неповноцінна, з цього залежно від особливостей молекулярної аномалії виділяють кілька субваріантів 2-го типу (2А, 2В, 2М, 2N). Симптоми хвороби Віллебранда Перебіг захворювання і особливості його клінічних проявів визначають велика кількість факторів, таких як тип або субтип захворювання, спадкування, глибина зниження концентрації WF, рівень коагуляционного фактора VIII, локалізація молекулярного дефекту і багато інших, тому геморагічний синдром при цій патології вкрай неоднорідний, може змінюватися з плином часу, зникати на досить тривалий час, потім з'являтися знову, нерідко виникає спонтанно, внаслідок незначної травматизації або після інфекцій та хірургічних втручань, а в ряді ситуацій будь-які геморагічні прояви і зовсім відсутні. У багатьох пацієнтів ця патологія істотно знижує якість життя з моменту народження, а в інших осіб, раніше вважали себе здоровими, це «захворювання-хамелеон» несподівано виявляється масивними, нерідко загрозливими для життя. Часто у таких пацієнтів спостерігаються: рецидивні носові та / або ясенні кровотечі; меноррагии (80% жінок, що страждають цим захворюванням); спонтанне або внаслідок незначної травматизації освіту синців; тривалі кровотечі при незначних розрізах шкіри; петехии; геморагії після травм, хірургічних втручань і пологів. Виразність геморрагий значно варіює. Захворювання у жінок нерідко протікає більш важко і чаші діагностується. У дівчаток сильна кровотеча може розвинутися незабаром після початку менструацій, крім того, у віці наближення менопаузи також бувають серйозні маткові геморагії. Дуже часто простежується сімейний характер геморагічного синдрому. При рецидивуючому перебігу геморагічного синдрому залізодефіцитна анемія закономірно ускладнює це захворювання. Дефіцит заліза у пацієнток, які страждають на хворобу Віллебранда, часто пов'язаний з рясними або тривалими місячними і спостерігається практично у 2/3 жінок з цим діагнозом. У ряді клінічних ситуацій не буває якоїсь суттєвої симптоматики або геморагічні прояви спостерігаються вкрай рідко і з клінічних позицій вони незначні. При деяких варіантах недостатності фактора Віллебранда розвиваються порушення коагуляційного і тромбоцитарного ланок системи гемостазу (3-й тип і 2N субтип), тому аномалії синтезу цієї великої молекули можуть проявлятися комбінацією Гематомний і мікроциркуляторного типів кровоточивості, т. Е. у таких пацієнтів можна виявити гемартрози, внутрішньом'язові гематоми, що поєднуються з носовими, десневими та / або іншими кровотечами з слизових. Але спонтанні крововиливи в м'язи, гемартрози при цьому захворюванні зустрічаються досить рідко і формування гемофілічної артропатии не характерно. При 3 типі патології у вагітних рівень WF практично не зростає, але при 1 і 2 типах цього захворювання його концентрація до моменту пологів збільшується. Однак при початково глибокому кількісному його дефіциті це підвищення не досягає необхідних для здійснення гемостазу значень, а при 2-му типі подібне підвищення неефективно, оскільки зростає концентрація аномального протеїну. Саме тому під час і після пологів нерідко зустрічаються кровотечі при різних типах цього геморагічного захворювання. Лабораторна діагностика Діагностика хворобі Віллебранда - витратна і непросте завдання, що вимагає дорогого устаткування, часу і професійних навичок персоналу. Однак інформація про варіанти хвороби Віллебранда надає гематолога можливість вибору коректного методу терапії геморагії, тому що численні гемостатические препарати по-різному себе зарекомендували у пацієнтів з різними типами хворобі Віллебранда. Препарати на основі DDAVP непогано працюють при 1 типі, даремні при З-му типі і протипоказані при субтипу 2В. Перелік методичних прийомів, застосовуваних для виявлення даної патології, досить великий. Базові методики визначення рівня цього мультімерной пептиду засновані на імуноферментних технологіях, вивченні агрегаційної функції оброблених формаліном тромбоцитів з рістоцетін. Інші методи призначені для уточнення варіанту якісного дефекту, а деякі слід використовувати лише як скринінгових або допоміжних. Оскільки діагностичні методи мають не однакові чутливість та специфічність при різних варіантах хвороби Віллебранда, для його лабораторного виявлення слід використовувати діагностичний алгоритм, складений з переліку тестів. При виявленні стабільного порушення, що виявляється базовими методиками, слід використовувати інші методи, оскільки вони дозволять коректно диференціювати типи захворювання і застосувати коректні методи лікування. При тяжкому перебігу захворювання збільшена тривалість кровотечі в тестах Дьюка і Айві, однак при помірному кількісному дефекті і іноді при 2-му типі цей тест не виявляє патології. Крім того, дуже високу чутливість до виявлення цього геморагічного дефекту демонструє моделювання тривалості кровотечі на PFA-100. Для діагностики цього геморагічного захворювання можливо використовувати оцінку колаген-зв'язує активності фактора Віллебранда для скринінгу. Хоча метод визначення коллaгeн-зв'язує активності є імунологічним, його результати свідчать про функціональної здатності фактора Віллебранда. Особливості діагностики Хвороба Віллебранда може бути запідозрений в процесі опитування пацієнта при виявленні спадкування геморагічних проявів. При цьому кровоточивість буває у родичів обох статей. Підозра має з'явитися при виявленні в анамнезі менорагій, рецидивуючих носових і ясенних кровотеч, а також інших геморагій системного характеру. Легкі форми цього захворювання вперше проявляються геморагічним синдромом після травм, пологів, видалення зубів, оперативних втручань. Лабораторна діагностика хвороби Віллебранда базується на виявленні даних про зниження концентрації фактора Віллебранда при визначенні його антигену або низької рістоцетін-кофакторной активності, а також виявленні аномальної агрегації тромбоцитів з рістоцетін або зниженні коагуляционного фактора VIII у хворих з геморагічним синдромом, успадковані за аутосомним типом. Лікування хвороби Віллебранда При безсимптомному перебігу, а також помірно вираженому геморагічному синдромі будь-яке лікування не застосовують, за винятком випадків профілактичного лікування при хірургічних та стоматологічних втручаннях. Bибоp препарату визначається типом хвороби і виразністю кровоточивості. При меноррагиях або носових кровотечах у таких пацієнтів буває ефективна транексамова кислота (Транексам, Цикло-Ф, Cyclokapron, Exacyl, Трансанчa) в дозі 10-20 мг / кг per os, т. Е. Дорослим приблизно 0,50-1,25 г тричі на день. Замість транексамовой кислоти також можна використовувати 5% аминокапроновую по 50 мг / кг (1 мл / кг) 4 рази / добу per os або 4-5 г одноразово (80-100 мл), потім по граму (20 мл) кожні 1-2 год з урахуванням протипоказань (дорослим не слід призначати більше 20 г протягом доби, дітям не більше 200 мг / кг / добу). При травмах, операціях та інших подібних ситуаціях ефективні місцеві гемостатичні засоби (гемостатична губка, Тахокомб, Тісукол). У жінок з анемизацией на тлі менорагій з успіхом застосовують гормональні препарати. У ряді клінічних ситуацій високу ефективність демонструє синтетичний аналог вазопресину - десмопрессин, який підвищує тонус судин, має антидіуретичну дію, а також підсилює вироблення фактора Віллебранда, VIII фактора. При геморагічному синдромі, обумовленому хворобою Віллебранда, не слід застосовувати препарати, потенційно здатні знизити функцію тромбоцитів, а також гепатотоксичні. При лікуванні носових кровотеч не потрібно робити припікань слизової оболонки, тугий тампонади носа. Препарати вітаміну К при хворобі Віллебранда зовсім марні. Прогноз При своєчасній діагностиці та коректному лікуванні в більшості випадків хвороби Віллебранда прогноз сприятливий. У хворих з цим дефектом гемостазу були описані загрожують життю геморагії після травм, операцій і пологів. Описані також важкі субарахноїдальні кровотечі і геморагічні інсульти.