Недрібноклітинний рак легені, лікування

 Визначення стадії пухлинного процесу Клінічне обстеження (слід звернути увагу, чи не збільшені лімфатичні вузли, чи немає пухлинних вузлів в м'яких тканинах, наприклад грудної стінки). Бронхоскопія: парез голосових зв'язок; локалізація ендобронхіальной пухлини відносно кіля трахеї або головного бронха. КТ грудної клітки і живота: розташування пухлини відносно междолевих щілин, середостіння, грудної стінки; збільшення лімфатичних вузлів середостіння або лімфовузлів іншої локалізації; метастази, особливо в легені, плевру, печінка, надниркові залози, кістки; при підозрі на метастази в головний мозок і кістки виконують КТ голови і сцинтиграфію кісток. Позитронно-емісійна томографія У Великобританії ПЕТ поки застосовують лише в кількох академічних центрах. Міждисциплінарний підхід до лікування Ключем до оптимального лікування раку легені стає участь в його виборі фахівців різного профілю: рентгенолога, радіолога, фахівця з променевої терапії, патолога, пульмонолога, торакального хірурга, хіміотерапевта. Лікування Хірургічне лікування Повне видалення пухлини при НМРЛ забезпечує найбільш високі шанси на лікування. Найбільш ефективно і виправдано у хворих з I і II стадіями пухлинного процесу. Хіміотерапія Системна хіміотерапія зменшує клінічні прояви захворювання в пізніх стадіях і дещо підвищує виживаність. Променева терапія Ефективний засіб впливу на пухлину, що дозволяє досягти швидкого клінічного поліпшення при поширеному пухлинному процесі, особливо коли пухлина проростає у великі бронхи. При I і II стадіях НМРЛ можливо лікування, при III стадії випадки лікування рідкісні. Хірургічне лікування недрібноклітинного раку легені Хірургічне видалення пухлини при НМРЛ дає найбільш високі шанси на лікування. Кожен хворий з НМРЛ без метастазів повинен розглядатися як кандидат для хірургічного лікування. Далеко зайшов пухлинний процес і важкі супутні захворювання роблять хірургічне лікування недоцільним. У Великобританії хірургічне втручання з приводу НМРЛ виконують лише у 11% хворих, у США - у 21%. Мета хірургічного втручання - лікування хворого. У тих випадках, коли воно нездійсненно, вдаються до нехірургічним методам лікування. Перед тим як зважитися на хірургічне втручання, слід ретельно оцінити стан хворого і виконати ряд досліджень. Гістологічне або цитологічне дослідження необхідно для підтвердження діагнозу. Резектабельность пухлини (I або II стадія): виконують медіастіноскопії з біопсією лімфатичних вузлів середостіння; в лімфатичних вузлах, що мають нормальний розмір (менше 1 см), також можуть міститися пухлинні клітини, а збільшення лімфатичних вузлів може бути наслідком реактивного запалення (в 45% випадків); при наявності випоту в плевральній порожнині виконують плевральну пункцію з наступним цитологічним дослідженням аспірованої рідини і біопсію плеври; виявлення пухлинних клітин при цих дослідженнях - протипоказання до хірургічного лікування. Операбельність хворого: вік хворого слід враховувати в сукупності з іншими факторами (загальний стан, ступінь виснаження, супутні захворювання), здатними виключити можливість виконання операції; дослідження функцій серця (при необхідності - з навантажувальною пробою). Торакотомія і обширна резекція легені чреваті серйозними ускладненнями або навіть смертю. Оперувати хворих на рак легені слід в медичних установах, де накопичено значний досвід хірургічного лікування цієї категорії хворих. Невиправдана затримка операції може зробити наступне її виконання неможливим через прогресування пухлини. Операція Залежно від особливостей пухлини виконують лобектомію, білобектомія або пульмонектомію. Пухлина слід видалити повністю з гістологічним дослідженням країв резецированной тканини. Клиноподібна резекція не рекомендована через більшу ризику неповного видалення пухлини, хоча її іноді виконують при невеликому розмірі пухлини і тяжкому порушенні функції дихання. Під час операції необхідно гістологічне дослідження лімфатичних вузлів. При проростанні пухлини в грудну стінку, перикард або діафрагму можна резецировать ці структури єдиним блоком з ураженої легеневої тканиною, однак таке розширення обсягу операції на виживаність не впливає. Доцільність розширеної лімфаденектомії з видаленням лімфатичні вузлів середостіння визнана не всіма. Обмежену резекцію легені можна виконати торакоскопічних методом, однак віддалені результати таких операцій та їх онкологічна безпеку поки не вивчені. Післяопераційний період Після операції хворих переводять у відділення інтенсивної терапії, де можливий моніторинг показників життєво важливих функцій: показники серцевої діяльності (електрокардіографія); АТ; центральний венозний тиск (ЦВД); частота дихання (ЧД); насичення артеріальної крові киснем. Велике значення при операції на органах грудної клітки має ефективне знеболювання, що забезпечується наступними способами: перидуральной анестезією на рівні грудних хребців; внутрішньовенною анестезією опадами, контрольованої хворим (АКБ); міжреберної блокадою розчином місцевого анестетика перед ушиванням торакотоміческой рани. У ранньому післяопераційному періоді необхідно використовувати кислородотерапию, а хворим з вираженими обструктивними змінами дихальних шляхів призначають також бронхолітіки. Велике значення має регулярна дихальна гімнастика. Післяопераційні ускладнення Ранні (в перші дні). Кровотеча (наприклад, після розсічення плевральних зрощень) може стати причиною гемотораксу. Дихальна недостатність: пригнічення дихання опіоїдними анальгетиками; пневмоторакс з розвитком емфіземи або без неї; ателектаз, викликаний затримкою секрету. Тривала протечка повітря після лобектомії. Порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія. Сепсис: легенева інфекція; нагноєння рани; емпієма плеври. Бронхоплевральний свищ (особливо після видалення правої легені). Пізні (у перші тижні або місяці). Біль у грудях, пов'язана з Торакотомія. Пізній бронхоплевральний свищ з розвитком емпієми плеври. Рецидив пухлини. Результати хірургічного лікування Летальність після лобектомії не перевищує 3%, а після пневмонектоміі - 5%. 5глетняя виживаність залежить від ряду факторів, найважливіший з них - стадія пухлинного процесу. 5-річна виживаність хворих після резекції легені досягає 40%, а при відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (N0) вона наближається до 70%. Однак при залученні в процес медіастинальної лімфатичних вузлів (N2) 5-річний рубіж долають лише 15% хворих. Хіміотерапія недрібноклітинного раку легені Ранні дослідження ефективності алкилірующих препаратів при НМРЛ показали, що виживаність хворих залишається низькою, і до 1980-х років не було хіміопрепаратів, застосування яких було ефективним більш ніж у 20% хворих. За останнє десятиліття досягнуто значного прогресу в цій області, і хіміотерапія отримує все більше застосування при раку легені, особливо при далеко зайшли його формах. Рак легені з метастазами Ефективність хіміотерапії і виживання Хіміотерапія на основі цисплатину за схемою MVP і MIC (мітоміцин, ифосфамид, цисплатин) істотно покращує стан хворих з IV стадією НМРЛ. Суб'єктивне поліпшення і підвищення активності відбуваються більш ніж у 50% хворих. Об'єктивне поліпшення відзначають у 20-30% хворих: у хворих з функціональною активністю від 0 до 2 балів за ECOG ефект лікування незначний і токсичну дію препаратів більш виражено: помірний вплив на виживаність: медіана виживаності збільшується на 2 міс в порівнянні з хворим без хіміотерапії; виживання протягом 1 року становить 25% (без хіміотерапії вона не перевищує 15%). До токсичних ефектів хіміотерапії відносять нудоту, блювоту, сонливість, миелосупрессию, нейропатию. Протягом 1990-х років з'явилося ще кілька препаратів з протипухлинною активністю, які стали застосовувати при НМРЛ у вигляді монотерапії або у поєднанні з карбоплатином або цисплатином. Лікування цими препаратами виявилося більш ефективним (з точки зору клінічного поліпшення і виживання), ніж за схемами MVP і MIC. Нові схеми хіміотерапії по ефективності суттєво не відрізнялися один від одного. Поєднана хіміотерапія цисплатином або карбоплатином і одним з таких чотирьох препаратів (гемцитабін, винорелбин, пакпітаксел, доцетаксел) в даний час служить стандартним методом лікування далеко зайшов НМРЛ. Існують дані про декілька більшої ефективності поєднаної хіміотерапії перерахованими вище препаратами при проведенні більше 4 циклів. Монохіміотерапія гемцитабином або вінорелбіном ефективна у деяких хворих з далеко зайшли НМРЛ і функціональною активністю в 2 бали. Якість життя Хоча хіміотерапія пригнічує ріст пухлини при далеко зайшов НМРЛ приблизно в 20-50% випадків, суб'єктивного поліпшення досягають у більшої кількості хворих. Кашель, кровохаркання і біль зменшуються у 70% хворих. Апетит поліпшується у 40% хворих. Задишка зменшується у 30% хворих. III стадія немелкоклеточіого раку легенів Приблизно у 30% хворих НМРЛ до моменту діагностування виявляють тільки первинну пухлину в легкому без ознак метастазів. Ця категорія хворих неоднорідна і в цілому характеризується несприятливим прогнозом, але вона включає також хворих, у яких можна досягти тривалої ремісії. Взагалі хіміотерапія при локалізованих формах пухлинного процесу частіше виявляється ефективною, ніж при наявності метастазів, але й у відсутність останніх вона більш ефективна у хворих із задовільним загальним станом. Хіміотерапію цисплатином або карбоплатином проводять, дотримуючись таких принципів. Хіміотерапія може поліпшити загальний стан хворого, зменшити розміри первинної пухлини і пригнічує мікроскопічні метастази. Виживаність після поєднаної хіміотерапії препаратами платини з наступною променевою терапією більш висока, ніж після однієї променевої терапії. Комбіновану хіміотерапію препаратами платини при функціональної активності 0-1 балів проводять чотирма циклами з наступною променевою терапією резидуальной пухлини. При швидкому прогресуванні пухлини або серйозних токсичних ефектах хіміопрепаратів слід невідкладно розпочати променеву терапію. У хворих з низькою функціональною активністю можна обмежитися однією лише паліативної променевою терапією. Для складання плану лікування та координації зусиль необхідна тісна співпраця хіміотерапевта і радіолога. Хіміопроменева терапія Цисплатин і деякі нові хіміопрепарати, такі як гемцитабін і таксани, мають виражений радіосенсібілізірующего дією, що викликає все більший інтерес до комбінованої променевої та хіміотерапії цими препаратами. Попередні результати показали, що одночасне проведення променевої та хіміотерапії може виявитися більш ефективним, ніж послідовне, проте токсичні ефекти при такому режимі більш виражені (зокрема, езофагіт) і поки не розроблені оптимальна схема призначення хіміопрепаратів і режим фракціонування дози опромінення. Ад'ювантна терапія Метаанализ результатів ад'ювантної терапії при НМРЛ показав, що хіміотерапія на основі цисплатину-містять режимів після хірургічного лікування підвищує 5-річну виживаність на 5%. Таке підвищення виживання відзначено у хворих з IB-IIIA стадіями раку. Тим не менш, таке комбіноване лікування не набуло поширення в Сполученому Королівстві. Отримані останнім часом результати хіміотерапії платино-містять подвійними комбінаціями (дуплетами) показали особливо високу ефективність ад'ювантної хіміотерапії після хірургічного лікування НМРЛ в I стадії. Хоча неоад'ювантна хіміотерапія може зменшити поширеність пухлинного процесу і тим самим підвищити шанси на повне видалення пухлини і зменшити ризик дисемінації пухлинних клітин під час операції. Хіміотерапія другої лінії і подальше лікування З поліпшенням результатів хіміотерапії першої лінії і все більш частим її застосуванням у хворих з місцево-поширеним НМРЛ зростає кількість хворих, які потребують лікування у зв'язку з рецидивом або прогресуванням раку легені. Хворим із задовільним загальним станом (функціональна активність 0-1) може допомогти хіміотерапія доцетакселом: ефект відзначений у 10% хворих, підвищується виживаність (медіана виживаності становить 3 міс). Аналогічні результати дає лікування пеметрекседом. Перспективним є застосування при НМРЛ нових пероральних препаратів, наприклад блокаторів РЕФР. Висновок Хіміотерапія нерезектабельних НМРЛ, так само як хіміотерапія дрібноклітинного раку, підвищує виживаність. Ад'ювантна терапія НМРЛ також підвищує виживаність, і це підвищення порівнянно з таким при лікуванні раку молочної залози і товстої кишки. Підстав для стриманого ставлення до хіміотерапії НМРЛ в даний час все менше, проте необхідно включати цих хворих, коли це можливо, в клінічні випробування, щоб удосконалити її. Променева терапія недрібноклітинного раку легені Дистанційну променеву терапію застосовують у більшості хворих НМРЛ. Радикальна променева терапія Радикальна променева терапія показана в наступних випадках: хворим НМРЛ I-II стадії, які з тих чи інших причин не підходять для хірургічного лікування; хворим НМРЛ III стадії, якщо дозволяє загальний стан і функція легенів щодо задовільні. Шанси подолати 2-річний рубіж виживання після радикальної променевої терапії у хворих з нерезектабельних НМРЛ становлять 20-30%. Недоліки радикальної променевої терапії такі: необхідність часто відвідувати клініку; гострі токсичні ефекти, наприклад сонливість, езофагіт; пізні токсичні ефекти, наприклад фіброз легенів. Щоб звести до мінімуму ризик тривалих побічних ефектів, хворих з системними метастазами і очікуваною тривалістю життя менше 12 міс після постановки діагнозу слід ретельно відбирати для проведення радикальної хіміотерапії. Доза опромінення і її фракціонування Стандартна доза опромінення, прийнята в усьому світі, становить 60-66 Гр Її ділять на 30-33 фракції при тривалості лікування 6 тижнів. Спроби збільшити кількість фракцій, зменшивши при цьому дозу (менше 2 Гр) і збільшуючи тривалість лікування (більше 6-7 тижнів) (гіперфракціонування безакселіраціі), будь-яких переваг не виявили. Однак гіперфракціонування в режимі CHART має суттєві переваги перед традиційною схемою фракціонування і в даний час у Великобританії рекомендовано для прімененія.54 Гр на 36 фракцій протягом 12 днів. За даними, отриманими у Великобританії, цей режим фракціонування в порівнянні з традиційним на 9% збільшує 2-річну виживаність у хворих НМРЛ I-III стадії. До недоліків режиму CHART відносять обтяжливість для хворих і персоналу, збільшення гострої токсичності 3 ступеня до 20%, однак частота пізніх побічних ефектів не збільшується. Порівняння цих двох режимів з третім, укороченим до 3-4 тижнів (наприклад, 50-55 Гр на 15-20 фракцій), режимом, поки популярним в Сполученому Королівстві, не проводили. Режим CHART, хоча і незручний для хворого і персоналу (опромінення проводять у 8, 14 і 20 год, включаючи вихідні дні), тим не менш, його застосовують у ряді центрів у Великобританії. При модифікованому режимі CHARTWEL лікування триває 17 днів з перервами у вихідні дні сумарною дозою 60 Гр, розділеної на 40 фракцій. Результати променевої терапії в режимі CHARTWEL обнадіюють, і її можна застосовувати після хіміотерапії. Обсяг опромінення Рандомізовані дослідження для уточнення обсягу опромінення при проведенні променевої терапії не проводили. У більшості країн цей обсяг включає первинну пухлину, прикореневі і медіастинальні лімфатичні вузли з шириною крайової зони 1-2 см. При ретроспективному порівнянні такий підхід не виявив будь-яких переваг перед опроміненням тільки пухлини і залучених, за даними рентгенологічного дослідження, лімфатичних вузлів. Дослідження конформной терапії з підвищенням дози опромінення показали, що при ад'ювантному опроміненні залучених лімфатичних вузлів дозу, підводиться до первинної пухлини, можна зменшити. Залишення незалученість лімфатичних вузлів неопроміненими, мабуть, на частоту місцевих рецидивів не впливає. Хіміопроменева терапія За даними Об'єднаної робочої групи з лікування НМРЛ проведення поряд з радикальною променевою терапією хіміотерапії цисплатином-містять режимами підвищує 5-річну виживаність на 2%. біль у грудях; кашель;